上海市异地新农合合作模式的调查研究【字数：7217】
内容摘要：农民工医疗保障问题是我国医疗卫生制度改革的一个重点，新型农村合作医疗保障是有效解决农民看病难、看病贵的一项优惠政策。本文基于对异地新农合上海市合作医院安国医院及现行的上海市外来务工人员社会保障的政策研究，得出两者结合的可能性及推行安国模式的必要性。并提出推广安国模式的建议，即：增设上海市异地新农合合作医院；保证定点医院专项资金的供给；保证合作医院的质量，改善就医的环境；建立全国联通的新农合信息系统，提高新农合异地就医报销的便利性。
关键字：上海市农民工；新农合安国模式推广
一、文献综述
农民工一词在中国最早是由社会学家张雨林教授1983年提出,是对在城镇中工作和生活,具有农业户口的外来劳动力的统称,或者是指在城市就业的农村流动人口,尤其指正规就业者。中国人民大学教授、全国人大常委会委员郑功成在诸多场所和报刊上提出了分类分层保障农民工健康,构建多元化健康保障类型的主张。即至少将农民工分成三大类:一类是已经城市化的农民工。第二类是季节性农民工,他们只在农闲的时候出来打工。第三类是大量的流动农民工。金融危机时期农民工就业的调整过程和结果，表明刘易斯转折点已经到来，并显示出与这个阶段相联系的劳动力市场特征，农村劳动力的转移存在不可逆转性（蔡昉，2010），农民工必将在城市扮演着越来越重要的角色，因此农民工的医疗保障就显得尤为重要。
克里斯汉恩在《三个世界的农民工》一文中提到了农民工，他认为农民工的现象起源于西方国家的工业化的早期，随着机器大工业的发展，大量的农民离开农村，进入到城市打工，最后变成了工人。对于这部分弱势群体，一些学者强调政府的职责，如阿马蒂斯亚•森认为当饥饿发生时，社会保障系统尤为重要，在实施社会保障制度的同时，政府还要采取其他社会政策对弱势群体提供政策支持。Fredman（1962）强调非政府组织和非营利组织的作用，发展慈善事业，救助弱势群体。一些学者将社会救助的研究集中在对农村贫困和失业的救助上。RobertoLaRovere（2006）认为，解决贫困的最好方法就是发展经济，而对农业的研究有助于农村经济的发展，因此，研究农村农业的发展可以帮助解决农村贫困问题。另一些学者认为社会救助的重点应该转向城市，如KennethL．Deavers，RobertA（1986）认为，在城市环境中，制度和政策能更好地发挥作用。
目前,我国各地区存在着不同的农民工医疗保险模式,从全国范围来看,大致可分为以下三种:一、城镇职工基本医疗保险纳入模式；二、新型农村合作医疗保障纳入模式；三、独立设计综合保险模式。目前上海实行的是城镇职工基本医疗保险纳入模式。但农民工医疗保障在具体实施过程中存在着诸多问题：张莉，裴劲松（2008）认为农民工医疗保障政策的执行却不尽如人意，城市医疗费用过高严重影响了农民工的及时就医。李华，张志元（2009）认为城乡户籍制度成为农民工医疗保障的障碍,医疗保险覆盖面小,存在信息不对称,现行城乡医疗保障制度难以衔接。康彩霞，王宏(2010）认为现阶段农民工医疗保障实施状况较差，满意度太低。
新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)是我国政府从2003年下半年起在农村地区大力试点推广的一项重要医疗保障制度。由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度是建立在大数法则即集合大量人数、分散风险的机制之上的。胡务（2006）认为农民特别是青壮年农民参加的积极性将是决定该项制度成败的关键。
卫农卫发〔2012〕36号《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》强调2012年，有条件的地区要积极开展省级新农合信息平台与国家级新农合信息平台互联互通的试点，探索方便参合农民跨省（区、市）流动的就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的机制。新农合异地合作医院可以有效解决季节性农民工和流动性农民工的医疗保障问题，有利于有效提高农民工的新农合参保率。夏育文（2008）认为新农合进城存在着普及程度不高，无法满足新农合患者的需要等问题。由于农民工的流动性异地合作医院前景看好，但需要加大宣传力度，输出地及输入地政府的支持及外力的支持。
在当下的十二五时期，城镇化是中国最大内需之所在，城镇化的发展就要求给予农民工以市民的待遇，对于上海这个特大型城市来说，要在全国率先实现城乡一体化，更应关注农民工问题。在此背景之下，本文基于对上海安国医院的调查研究，进行推广异地新农合上海市合作医院解决上海市农民工医疗保障的可行性分析。
二、安国模式的调查研究
（一）上海市安国医院异地新农合合作模式的发展历程
上海安国医院是经卫生行政部门批准成立的一家非营利性综合医院，坐落于嘉定区江桥镇（曹安路1991号）。上海安国医院新型农村合作医疗工作在信阳市农合办的具体指导下，新农合上海定点医院呈现出良好的发展态势，各项工作取得了明显成效。2007年4月19日上海市安国医院成为河南省息县新农合定点医疗机构，上海安国医院新型农村合作医疗服务办公室于2007年4月19日正式成立。2007年9月11日上海市安国医院成为河南省信阳市八县二区新农合定点医疗机构。2008年、2009年是新农合在上海长足发展的一年。2008年5月12日河南省信阳市八县二区上海定点医院直报正式开通，2008年12月11日上海市安国医院成为河南省南阳市新农合定点医疗机构。2008年上海安国医院参加2009年度新型农村合作医疗保险共有息县十几个乡镇112户447人参合，参合率比上年增长了339%。2008年全年住院报销人数为160人，补偿金额达395382.88元。息县一个县2008年就在上海安国医院报销病人达142人，其他县区来看病报销的病人也逐渐增多。截止至2010年1月14日，上海市安国医院为3060余位信阳的朋友办理了新农合费用报销手续，报销金额达80多万元。
（二）河南省信阳市2013年度新型农村合作医疗资金筹集办法
1.筹资原则及标准
遵循实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，坚持政府组织、部门配合、农民自愿参加的筹资原则。2013年度，新型农村合作医疗资金筹集标准提高到每人200元，其中中央、省、市、县（区）财政补助每人补助150元，参合农民个人缴费50元。参加新型农村合作医疗的农民，必须以户为单位，全户统一参合。五保户、低保对象等困难农民个人应缴纳的参合资金，从政府医疗救助资金中支付，个人不再缴纳参合资金。
2.参和对象
凡在本市辖区内长期居住、具有农业户口的居民，均可以以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。外出打工、经商、上学的农村户籍人口，均可在外建农民工定点医院参加新型农村合作医疗；失地农民和农场、林场、开发区中属于农业人口的居民，按照农民自愿和属地管理原则参加当地新型农村合作医疗。
3.筹资时间
农民参合缴费是从本年9月份开始，12月底截止缴纳次年参合费。外建农民工定点医院参合点办理时间为本年9月中旬开始，11月底截止。
（三）河南省信阳市八县二区参合人员在上海市安国医院就医报销方法
1.就诊住院方法
实行一卡通制度。参合农民可在县内或县外定点医疗机构凭一卡（或一本）既可就诊。门诊治疗，应持本人的身份证和合作医疗证在一楼收费处办理登记手续后再就诊；如因病需要住院治疗，按照医院规定交纳一定数额的预交金，凭入院证、合作医疗证和本人身份证复印件或户口簿复印件，直接到上海市安国医院三楼住院部护士站办理登记手续。待出院时再到新型合作办公室办理补偿报销手续。
2.门诊费用报销办法
门诊就医患者凭身份证和医保本可以即时申请报销，家庭账户资金由参合农民自己掌握使用，超支不补，结余滚存使用，但不能抵扣下年度参合筹资款。个人门诊报销费用需提供的材料包括：门诊处方复印件、门诊收费发票、医保本、身份证明。
3.住院医疗费用补助办法
住院病人医药费用报销采取个人点知、出院后提供相关资料，经上海市安国医院合管办审核，按方案要求的比例报销费用。患者出院后凭合作医疗证、身份证明（身份证、户口簿或村委证明）、住院结算单、一日清单及总清单、病历复印件办理报销手续。确需转诊，需上海市安国医院出具转诊证明，急诊病人先转诊，3日内到上海市安国医院合管办补办转院手续，医疗费用由个人先垫支，出院后到上海市安国医院合管办核报。报销时应提交以下资料：转诊审批表、出院结算发票、诊断证明书、出院小结、住院费用总清单、合作医疗证、身份证明、病历复印件等。
4.住院医疗费用补助的计算方法
在上海市安国医院住院的享受同家乡一样待遇，住院医疗费起付线为400元，400元以上符合报销范围内的费用按80%比例报销；不在上海市安国医院治疗，经上海市安国医院转诊的，起付线为2000元，2000元以上符合报销范围内的费用按65%比例报销。既没有在上海市安国医院治疗，又没经上海市安国医院转诊的，上海市安国医院不予报销，只能回原籍农合办办理报销手续（如表1）。住院治疗，个人先垫付。出院后由上海市安国医院合管办进行审核结算，超过400元起付线部分按照规定的补助比例给予报销，由患者或家属签字确认。住院补助最高支付限额每人每年累计不超过150000元。患者在一个参合年度内第二次获第三次住院的，起付线降为50%，即200元。如按规定转院治疗或出院后15日内因同一种病在此祝愿的视为同一次住院，只扣除第一次住院的起付线。在小儿科、中
医科住院治疗的报销比例提升10%，单病种报销按相关方案执行。每年9-11月开始办理下一年度参合手续，可以直接在上海市安国医院办理。不予补助的范围按各县合管办规定执行。
三、上海市农民工医疗保障制度分析
（一）户籍人口与农民工的制度比较分析
2011年7月1日起生效的《社会保险法》明确规定进城务工的农村居民依照本法规定参加社会保险。将外来务工人员纳入本市城镇职工社会保险，是为了保障外来务工人员公平参保的权利。社会保障的一元化将是社会发展的必然结果，然而在实践过程中都会遇到各种困难，因此，上海市既进行了大刀阔斧的改革，也制定了科学的过渡期。
非城镇户籍外来从业人员参加城镇职工基本医疗保险的支付范围、支付标准和转移接续等，按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
通过以上比较可以看到上海市农民工医疗保障正向城镇基本保险方向过渡，在过渡阶段，户籍人口与农民工的制度还存在一些差异，对农民工的保障还需进一步加强，尤其是在门诊大病和家庭病床医疗待遇方面。其中存在的一些体制、以及农民工特点等产生的问题需要在进一步的实践中得到改善。
（二）上海市农民工医疗保障制度存在的问题
1.普及率有待高，制度所覆盖的人群不够全面
在综合保险制度实行期间，虽允许无雇佣单位人员参加保险，但却将广大从事家政服务的人员排除在保险体系之外。而在上海向服务型经济体转型的过程中，类似于家政服务的行业必不可少，不仅增加了就业岗位也拉动地区经济的发展。除此之外，由于企业需提供全部缴费的机制，出于利润考虑，许多私营业主并未给雇员购买综合保险，劳动合约的不规范制约着参保率的提高，因而，无论是综合保险制度还是城保制度，扩大其受用面积是一大挑战。
2.保费成本的上升，可能引起参保率的下降
一方面，农民工大多从事低收入的体力劳动，同时维权意识不强。另一方面，企业出于成本增长的考虑。以往全由企业承担的综合保险改为需个人承担缴费9%的社会保险后，实际参保率低于参保意愿的局面可能会出现。对于过渡期的从业人员，缴费及系列相应规定的变化未必能熟知，因而参保率可能会有所影响。
3.医疗保障涉及的保障范围不够全面
《关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》的实施细则中指出非城镇户籍外来从业人员暂不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇。由于支付范围仅限于门诊急诊以及定点零售药店，这使得农民工在实际操作层面上受到一定限制，方便程度下降。因为农民工大多实行加班制，就医时间一般较短，所以大部分农民工小病不愿医治。同时，上海市医疗保险待遇的起付线是根据上海市的平均工资所制定的，但是大多数农民工的收入较低，如此高的起付点是许多农民工望而却步。
四、安国模式的SWOT分析
SWOT分析方法是一种企业内部分析方法，即根据企业自身的既定内在条件，找出企业的优势、劣势及核心竞争力之所在。其中S代表strength（优势），W代表weakness（劣势），O代表opportunity（机会），T代表threat（威胁），S、W是内部因素,O、T是外部因素。
（一）优势（strength）分析
1.普及率较高，制度可以覆盖所有的农村户籍人口
根据《信阳市新型农村合作医疗实施办法（修订）》凡在本市辖区内长期居住、具有农业户口的居民，均可以以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。外出打工、经商、上学的农村户籍人口，均可在外建农民工定点医院参加新型农村合作医疗；失地农民和农场、林场、开发区中属于农业人口的居民，按照农民自愿和属地管理原则参加当地新型农村合作医疗。可以保证政策对农民工的覆盖程度。
2.保费成本较低，可有效提高农民工的参保率
新农合是我国政府从2003年下半年起在农村地区大力试点推广的一项重要医疗保障制度。由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。2013年度，新农合资金筹集标准为到每人200元，其中中央、省、市、县（区）财政补助每人补助150元，参合农民个人缴费50元。参加新型农村合作医疗的农民，必须以户为单位，全户统一参合。五保户、低保对象等困难农民个人应缴纳的参合资金，从政府医疗救助资金中支付，个人不再缴纳参合资金。这就使得参保费用较之参加上海市城镇人口社会保障制度有着显著降低，可有效提高农民工的参保率。2008年上海安国医院参加2009年度新型农村合作医疗保险共有息县十几个乡镇112户447人参合，参合率比上年增长了339%。
3.医疗保障涉及的保障范围较全面
只要参与了新农合的农民工即可享受门诊补偿，住院补偿及大病补偿，报销额度可高达150000元，极大减轻了农民工的就医负担，保证农民工的医疗卫生质量。
4.起付线较低、报销比例较大，可有效减轻农民工异地就医的负担
安国医院住院医疗费起付线为400元，400元以上符合报销范围内的费用按80%比例报销；不在安国医院治疗，经安国医院转诊的，起付线为2000元，2000元以上符合报销范围内的费用按65%比例报销。患者在一个参合年度内第二次获第三次住院的，起付线降为50%，即200元。如按规定转院治疗或出院后15日内因同一种病在此祝愿的视为同一次住院，只扣除第一次住院的起付线。在小儿科、中医科住院治疗的报销比例提升10%。400元的起付线在普通农民工的经济承受范围内，可有效降低农民工异地就医的负担，有利于新农合政策的有效实施，保证惠农政策落到实处。
（二）劣势（weakness）分析
1.医院的医疗条件相对较差
上海安国医院具备二级医院规模，医务人员数40人以下，员工人数200人以下，不能满足农民工的需求。且不太完善的软硬件设施不能保证为农民工提供高质量的医疗服务，不能有效解决农民工的就医问题。筹资渠道相对单一，使得医院为了维持其生存不得已开大药方，开贵药等损害农民工权益的情况发生，扭曲了非营利组织医院的经营理念，阻碍了新农合政策的有效推行。
2.新农合未入网，只能去指定的医院就医，就医不便
上海市安国医院位于上海市普陀区曹安路1991号，而上海市农民工聚集地为金山区、青浦区、嘉定区、崇明县等离市中心较远的地方，且农民工工作时间较长，强度较大，没有足够的时间去安国医院就医，或者一些小病就自己在附近的药店购买一些药，这就延误了治疗的时期。无法保证真正改善农民工的医疗条件，改革发展成果不能惠及到每一个人。
（三）机会（opportunity）分析
1.政府的支持
2012年，政府关于新农合工作发出的通知强调有条件的地区要积极开展省级新农合信息平台与国家级新农合信息平台互联互通的试点，探索方便参合农民跨省（区、市）流动的就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的机制。河南省信阳市、南阳市先后与上海市安国医院合作，安徽省寿县新农合办公室领导也对上海市安国医院进行过考察。北京也同样建立起了多家异地新农合定点医院解决农民工的就医问题。2009年12月，河南省息县正式签约无锡安国医院为息县在无锡城市新市民医保定点医院。我国一、二线城市等农民工输入地政府相继设立了多所新农合定点医院，可见得到了政府的支持，前景看好。
2.农民工群体的支持
上海市异地新农合合作医院的设立，可以使农民工充分享受新农合的政策优惠，解决了农民工看病难、看病贵的问题，受到了广大农民工欢迎。2008年上海安国医院参加2009年度新型农村合作医疗保险共有息县十几个乡镇112户447人参合，参合率比上年增长了339%。
3.社会及媒体的广泛关注
上海市异地新农合合作医院的设立，得到了媒体和社会的广泛关注，并得到其积极肯定的评价。利于新农合政策的推广，吸引农民工参保，对于新农合的政策有效落实有着至关重要的作用。
（四）威胁（threat）分析
1.资金的缺位
表现在垫付资金的不断增多。安国医院对新农合病人实行就地垫付款报销。这种包销方式深受广大参合农民工的欢迎，呈现出快速增长的态势，垫付资金也随着快速增加。资金回收期延长，定点医院对垫付款按规定应每月收回，但随着工作的展开，多种至于因素显露出来，从而使得定点医院垫付款收回周期延长。
2.城乡一体化进程的加快使得符合条件的参保人群减少。
十八大报告指出：城乡发展一体化是解决三农问题的根本途径。立足统筹城乡发展，加快推进城乡一体化是必然的趋势。城乡一体化的进程必然使得新农合的相关政策经历一个从产生到发展再到结束的过程。
（五）SWOT分析
由表4可知，推行上海市异地新农合合作医院应该采用SO战略。现阶段应充分发挥异地新农合定点医院的优势，在国家政策及农民工输出地输入地政府的支持，积极推行安国模式。推广建立惠及广大农民工的新农合异地合作医院，促进新农合政策的健康有序发展。
五、推广安国模式的建议
（一）增设上海市异地新农合合作医院
上海市安国医院是异地新农合在上海唯一的一家定点医院，合作对象仅为河南省信阳市和南阳市及上海市江桥镇外来务工人员，这显然不能满足来沪农民工的就医需求，增设上海市异地新农合合作医院的必要性显而易见。
（二）保证定点医院专项资金的供给
新农合作为一项惠农政策，它的合理有效运行关乎国家的稳定与发展，而资金是否能满足需求是此项政策的关键。可以通过多方渠道募集
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