[免费论文]从哲学的角度选择房颤治疗方式的意义
左心耳封堵术等,近年来取得较快的发展,但费用高.风险大限制了其在临床的应用.因此,从哲学的角度全面认识房颤,从内因和外因的角度剖析房颤病因,从辨证的角度选择房颤治疗方式,将对临床和科研工作具有重要的指导意义.关键字：心房颤动；心律失常；治疗方式；哲学思考；综述；Differenttreatmentstrategiesforatrialfibrillationandphilosophicalconsideration心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,是引起脑卒中.心力衰竭等疾病的高危因素,是威胁人类健康的重大心血管疾病之一.国内外流行病学资料显示,目前全球大约有3300万房颤患者,约有1000万房颤患者,房颤患病率随年龄增长而增加[1].房颤发病机制复杂,近年来随着基础探究和临床探究的不断深入,房颤的发生和发展机制逐渐被阐明,随之而来的是治疗方式的更新与应用[2].药物治疗.导管消融术和外科治疗等是目前抗心律失常治疗的主要方法[3],近年来均有较大改进与创新,但无论选择哪种治疗方式,都存在利弊两面性.因此,从哲学的角度全面认识房颤,从内因和外因的角度剖析房颤病因,从辨证的角度选择房颤治疗方式,对指导房颤的预防和治疗均具有重要意义[4].1.从哲学的角度全面认识房颤哲学探究世界发展的普遍规律,是世界观和方法论,元哲学.分支哲学和应用哲学是哲学的三个基本层次,元哲学是应用哲学的理论基础,随着背景的发展,哲学已从意识哲学逐渐发展至身体哲学[5].医学是探究人类自身健康和疾病的自然科学.而医学哲学是以医学领域普遍问题和一般规律为探究对象的应用哲学.的医学哲学理论体系建立在元哲学基础之上.因此,在医学理论学习和临床实践过程中以及在疾病的诊断.治疗过程中均充满了哲学原理[6].如普遍性与特殊性一般性与个别性共性与个性矛盾的主要性与次要性质量互变规律理论性与实践性等[7].国内外医学学者与哲学学者一致认为,哲学不应是凌驾于各种学科之上的学科之王,而应是普遍与特殊一般与个别的关系.上述共识同样适用于房颤的发生.发展以及治疗方式的选择.一方面,哲学的发展应该是以房颤等具体学科发展为基础,只有在临床实践中不断学习和实践,才能抽象出哲学的基本原理；另一方面,房颤的基础与临床探究又必须以哲学为指导.使认识房颤的科学性和人文精神相统一.无论房颤探究的模型是什么,最终探究对象都应该是人,一切探究目的都应该围绕人来展开.医学具有自然科学和人文科学的双重属性,对于房颤的诊断与治疗更需要人文精神的投入,既体现在医生对疾病的诊断和治疗,又体现在对患者的了解和关爱[8].2.从内因和外因角度剖析房颤病因2.1房颤发生的内因近年来通过对房颤的深入探究发现,心房重构.氧化应激.炎症反应.MicroRNA等均与房颤的发生密切相关[9],均是房颤发生的重要内因.2.1.1心房重构与房颤心房重构包括电重构和结构重构.探究表明,心房电重构是早期心房重构改变,主要表现为离子通道和电生理改变,心房结构重构是晚期心房重构改变[10].心房电重构主要引起心房内传导速度减慢.折返激动维持以及折返环缩短.增多,利于房颤的形成与维持.近年来探究发现,离子通道重构是心房电重构的重要基础,心房电重构过程中的主要离子通道有钠离子通道.钾离子通道.钙离子通道[11].心房结构重构主要表现为心房扩大.心肌间质纤维化.心房肌细胞超微结构的改变.无论是三者中的单一改变或是三者同时存在,均会导致房颤的发生与发展.心房大小是房颤维持的重要因素,纤维化是房颤的常见结局,二者通过导致心房结构改变维持房颤持续存在[10].2.1.2氧化应激与房颤近年来探究发现,氧化应激是房颤发生的重要机制之一,与房颤的发生.发展.维持密切相关.探究发现,房颤患者的右心耳组织氧化应激标志物表达显着升高[12];房颤患者烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶活性较窦性心律者显着增高[13].新近的探究发现,同型半胱氨酸(Hcy)参与了多种心血管疾病的发生与发展,其与房颤的发生密切相关.张静等[14]通过探究发现,房颤患者的血清Hcy水平显着高于正常对照者,血清Hcy水平与左心房直径呈正相关,因此推测氧化应激可能通过心房重构参与了房颤的发生与发展.2.1.3炎症反应与房颤探究发现,炎症反应在房颤的发生与发展过程中发挥着重要作用,炎性细胞因子可以通过激活补体和加强吞噬细胞的功能而起调节作用[15].杜淑连等[16]通过临床探究发现,房颤患者的C-反应蛋白水平明显高于正常人,且永久性房颤患者的C-反应蛋白水平高于阵发性房颤患者；林海涛等[17]进一步通过临床探究发现,房颤是一种炎症状态,且房颤持续时间越长其炎症反应越严重.2.1.4其他血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可抑制心房结构重构.防止房颤.探究发现,持续性房颤患者右心耳组织血管紧张素Ⅱ可通过调节受体的表达变化,增加代偿作用,但这种代偿作用是双向的,血管紧张素Ⅱ过度表达将会诱导心房肌细胞凋亡,造成细胞结构和功能破坏,加重心房结构重构.MicroRNA是一类含有约22个核苷酸的非编码小分子RNA,可通过与靶基因mRNA的3'非翻译区结合.抑制mRNA编码的蛋白质翻译,在转录后水平负性调控基因表达[18].miRNA广泛参与心血管疾病的病理生理过程,与房颤的发生.发展与维持密切相关.探究发现,miRNA-1.miRNA-21.miRNA-26.miRNA-29.miRNA-30b.miRNA-106.miRNA-133.miRNA-155.miRNA-199.miRNA-205b.miRNA-215.miRNA-499.miRNA-590等均能通过调控各自不同的靶基因,参与房颤的发生.发展与维持[19].2.2房颤发生的外因探究发现,心血管疾病是房颤发生.发展与维持的重要基础,其中高血压.冠心病是房颤发生最常见的独立危险因素.一些临床探究结果显示,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.甲状腺功能亢进.糖尿病,电解质紊乱和酸中毒等也与房颤发生密切相关.近年来探究发现,精神心理因素同样也是房颤发生的重要因素[20].此外,饮食结构.季节变化等也可导致房颤的发生.随着基础和临床探究的不断深入,房颤的发生.发展与维持机制逐渐被阐明,独立危险因素被不断发现,但对房颤的发病机制与诱发因素的认识目前仍存在争议.因此,从哲学角度剖析房颤发生的内因和外因的关系,有助于人们全面把握房颤的预防和治疗.3.从辨证的角度选择房颤治疗方式房颤的发生.发展与维持,是内因和外因相互作用的结果.因此,对房颤进行预防.诊断.治疗应同样从辨证的角度进行全面考虑,以药物治疗和非药物治疗临床指南为依据,辨证选择房颤的治疗方式.3.1房颤的药物治疗目前房颤的药物治疗仍然是房颤治疗的首选,抗栓.控制心室率是药物治疗的重要基础[21].抗栓药物主要包括抗血小板药物和抗凝药物,目前临床最常见的抗血小板药物有阿司匹林.氯吡格雷.华法林等,各种药物均有其优缺点,在临床使用中需慎重选择.临床使用的抗凝药物以华法林最常见,近年来推出的新型口服抗凝药物主要有利伐沙班.艾多沙班.达比加群.阿哌沙班等,其中达比加群是一种效果好.副作用低.应用前景比较广泛的新型口服直接凝血酶抑制剂[22].控制心室率药物主要包括β-受体阻滞剂.非二氢吡啶类钙通道拮抗剂.洋地黄类.胺碘酮等[23],近年来新型抗心律失常药物决奈达隆和维纳卡兰等相继被推出,其临床治疗效果显着,但治疗安全性仍存在争议[24-25].他汀类药物在调节脂代谢的同时还具有抗炎.抗氧化.抗心律失常等作用[26].3.2房颤的非药物治疗目前,房颤非药物治疗主要包括电复律.射频消融术.左心耳封堵术.外科迷宫手术.迷宫Ⅳ术.微创迷宫术.联合手术等[27].其中射频消融术和外科迷宫术是房颤非药物治疗的常用方式.电复律是控制心房颤动节律的常用方式,但具有复发率高同时需要服用抗心律失常药物维持窦性心律的缺点[28].射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法,新版指南已将阵发性房颤进行导管消融的推荐级别从Ⅱa提高到Ⅰ,房颤的导管消融治疗在房颤治疗中占据越来越重要的地位.进行左心耳封堵术治疗是近年来预防房颤患者发生卒中的新趋势,但效果备受争议.仍待进行更多的循证医学探究加以确定.外科迷宫术是根据房颤的折返学说机制,通过对心房多处进行切开和缝合以消除心房颤动折返环进行房颤治疗的术式,由于手术范围较大.时间长以及术后存在出血及传导系统损伤等并发症,其临床应用范围受到限制[29-30].随着微创技术的发展,多种创伤小的改进型手术方式逐渐在房颤治疗临床中得到应用,如迷宫Ⅳ术.微创迷宫术.联合手术等,但由于尚缺乏大型循证医学探究证据,目前仍不能在临床推广应用[31-32].4.从哲学角度对房颤治疗进行反思与展望随着探究的逐步深入,房颤发生的机制逐渐被阐明,同时伴随着治疗策略的转变与改进,为房颤的治疗提供了更多的选择.然而任何一种治疗方式都存在利弊矛盾,如药物抗凝治疗可以显着减少卒中等并发症但同时也存在出血的风险；经导管射频消融术治疗的临床效果显着,但存在操作技术繁琐.手术时间长.并发症多等问题；微波消融术手术时间短.易于推广,但临床应用的时间较短,其实际效果还有待进一步的临床探究证实；左心耳封堵术安全有效.操作简单.创伤小,但其治疗效果仍存在较大争议.因此,从哲学的角度全面认识房颤,从内因和外因的角度剖析房颤病因,从辨证的角度选择房颤治疗方式,权衡利弊才能较好地达到防治房颤的目的.参考文献[1]RahmanF,KwanGF,BenjaminEJ.Globalepidemiologyofatrialfibrillation[J].NatRevCardiol,2014,11(11):639-654.[2]NattelS,HaradaM.Atrialremodelingandatrialfibrillation:recentadvancesandtranslationalperspectives[J].JAmCollCardiol,2014,63(22):2335-2345.[3]马长生,郭雪原.心房颤动导管消融：挑战与展望[J].临床心血管病杂志,2015,31(4):377-379.[4]刘宣,严金龙,汤宝鹏.心房颤动的药物治疗进展[J].心血管病学进展,2014,35(4):443-447.[5]刘虹.医学哲学：从意识哲学走向身体哲学[J].医学与哲学,2016,37(17):25-27.[6]张洪雷,张宗明.医学技术化与人：医学哲学的反思[J].医学与哲学,2014,35(11A):7-9.[7]王春彬,高大中.心房颤动的思考[J].医学与哲学,2005,26(4A):62-64.[8]任良强,陈漠水.心房颤动的病因及哲学思考[J].海南医学,2011,22(3):46-48.[9]吴丹丹,陈瑜,张腾.房颤发病机制探究新进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(12):1342-1346.[10]黄从新,张澍,马长生,等.心房颤动：目前的认识和治疗建议--2012[J].中华心律失常学杂志,2012,16(4):246-289.[11]王红丽,李志强,周贤惠,等.肌浆网钙ATP酶过表达对心房颤动兔心房心电生理的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(16):60-63.
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