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[免费论文]探究某三甲医院老年患者合并应用抗抑郁药及用药规范探究
2020-05-28 19:08编辑: www.jxszl.com景先生毕设
摘要目的：通过临床工作中发现的1例2型老年糖尿病患者因合并应用抗抑郁药导致低血糖的案例,进而回顾性剖析某三甲医院老年患者合并应用抗抑郁药等精神类药物及潜在的DDIs情况.制定此类患者的药学监护内容,探索建立有效的药学监护模式,一方面,为此类患者 更多精彩就在： 51免费论文网|www.jxszl.com
的用药提供规范性.合理性.安全性的保障；另一方面,为临床药师药学服务工作的规范化提供理论参考.方法：第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例剖析选取某三甲医院2016年10月至2016年12月1例2型老年糖尿病患者合并应用抗抑郁药出现低血糖的案例,剖析患者病情特点及用药情况,探究引起该患者出现低血糖的可能原因.第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查剖析回顾性筛查2012年1月至2016年12月某三甲医院,住院治疗年龄≥60岁,主诊断或第二诊断为非精神或行为障碍,使用精神类药物的患者的临床资料和期间使用的药物品种.收集患者一般人口学特征.疾病及治疗情况,本院抗抑郁药使用情况及抗抑郁药物与其他药物潜在DDIs等信息,采用Excel(2007)及spss20.0软件排序及建立数据库,并进行统计描述.总结合并应用精神类药物的老年患者疾病特点及用药情况.剖析发生潜在DDIs的原因.第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式老年患者合并应用抗抑郁药的药学监护：根据老年患者的生理特点及其合并用药情况,列出监护要点.根据合并应用抗抑郁药的老年患者疾病特点.肝肾功能及用药情况进行分级(一级.二级.三级)药学监护,并依据患者治疗过程中情况的变化做出相应的调整.依据不同的分级标准,制定对应地监护项目.结果：第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例剖析患者为老年女性,2型糖尿病病程多年,降糖治疗过程中合用选择性5-HT再摄取抑制剂盐酸帕罗西汀.经剖析,患者出现低血糖的原因考虑是盐酸帕罗西汀和降糖药物呈现了协同作用.因为盐酸帕罗西汀不仅可增加胰岛素敏感性,减少胰岛素抵抗,也可通过改善患者负性情绪,增强对疾病的自我控制感及治疗的信心,来降低患者血糖.第二部分以抗抑郁药物为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查剖析一般人口学资料：此次探究对象共2786例,包括男1021例,女1765例,年龄60~90岁.女性人数多于男性人数.患者的医保主要以市医保为主占56.82%,省医保占18.59%,铁路医保占2.44%,新农合占4.49%,自费占17.66%.2786例合用精神药物的老年患者中,有1367例合并使用抗抑郁药,占49.70%.合用精神类药物的老年患者住院科室分布及人数情况：由调查结果知,此类人群主要分布在神经内科.消化内科及心血管内科等非精神科室且2012-2016年各科室合用精神类药物的老年患者人数总体来说呈上升的趋势,2016年比2012年增加了75.40%.2012年1月至2016年12月,非精神科老年住院患者使用精神类药物的有2786人,其中神经内科人数最多为445人,占15.97%.合并疾病种类及合并用药情况：剖析结果显示：合用精神类药物的老年患者常合并1~3种疾病,如高血压.糖尿病.慢性浅表性胃炎等,合并2种与3种疾病的人数较多,占64.90%.此类患者平均合用6种药物.抗抑郁药的相关情况：2012-2016年非精神科抗抑郁药使用量及金额呈逐年递增的趋势.2012年使用量及金额占比分别为0.98‰和1.80‰；2013年使用量及金额占比分别为1.14‰和1.87‰；2014年使用量及金额占比分别为1.23‰和1.91‰；2015年使用量及金额占比分别为1.50‰和2.30‰；2016年使用量及金额占比分别为1.62%和2.35%.各种抗抑郁药的DDDs统计结果示：抗抑郁药累计DDDs呈上升趋势,2016年比2012年增加了39.07%.盐酸舍曲林片.文拉法辛胶囊.阿米替林片.米氮平片.氟哌噻吨美利曲辛片及盐酸度洛西汀肠溶胶囊的DDDs均呈上升的趋势,而盐酸氟西汀片呈下降的趋势,帕罗西汀片则呈现波动较大的情况.以2016年统计数据为例,以每种抗抑郁药物使用量排序：氟哌噻吨美利曲辛(37.20%)>文拉法辛(26.19%)>舍曲林(23.07%)>丁螺环酮(7.76%)>帕罗西汀(4.01%)>度洛西汀(0.87%)>阿米替林(0.55%)>氟西汀(0.35%).非精神科老年患者合用抗抑郁药相关疾病主要有高血压.冠心病及胃肠疾病等.1367例合用抗抑郁药的患者中,有320例合并高血压,占23.40%;228例合并冠心病,占16.70%;234例合并胃肠疾病,占17.10%.抗抑郁药常与CYP450介导的药物代谢有相互作用,调查显示,非精神科老年患者抗抑郁药使用处方中潜在DDIs的总体发生率为11.05%.舍曲林合用普萘洛尔18例,占1.32%;舍曲林合用奥美拉唑26例,占1.90%;舍曲林合用西洛他唑5例,占0.37%;帕罗西汀合用美托洛尔30例,占2.19%;舍曲林合用阿托伐他汀45例,3.29%;与降糖药.其他的精神类药物也有相互作用.第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式总结老年患者常合并应用的抗抑郁药,列出其药学监护要点.另外,针对此类患者的疾病特点.肝肾功能及用药情况实施分级药学监护,制定具体的药学监护内容,其内容主要包括药学询问.药物治疗(用药依从性评估.药物用法用量.药物相互作用.用药咨询.不良反应的监测).生活方式等方面.出院后的随访：利用各种信息技术(微信.QQ.电子邮件及电话等)对出院1月.3月.6月的患者进行随访,记录患者的相关情况,评定患者的用药依从性,并及时记录这些信息.结论：针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立了相应的药学监护模式,为以后更好开展这方面临床药学工作提供了依据,规范了临床药师的药学服务工作.同时可为合并应用抗抑郁药的老年患者的安全提供保障.关键字：临床药师；老年患者；抗抑郁药；药物相互作用；分级药学监护AbstractObjective:1caseofapatientwithtype2diabetesmellituswasfoundtohavehypoglycemiaduetothecombineduseofantidepressantsthroughclinicalwork.Theuseofantipsychoticsinelderlypatientsthatinatopthreehospitalwasretrospectivelyanalyzed,andalsothepotentialDDIsofantidepressantsandotherdrugs.Formulatingthecontentofpharmaceuticalcareforsuchpatientsandexploringtheestablishmentofaneffectivepharmaceuticalcaremodel.Ontheonehand,itcanprovidestandardized,reasonableandsafeprotectionforsuchpatients;ontheotherhand,itcanalsoprovideatheoreticalreferenceforclinicalpharmacistswhocanstandardizestheworkofpharmacologicalservices.Methods:Thefirstpart:Analysisofonecaseoftype2diabetesmellitusinpatientswithhypoglycemiausingantidepressantsacaseoftype2diabetesmellitusinelderlypatientswithhypoglycemiausingantidepressantswasselectedfromOctober2016toDecember2016.Analyzingthepatient'scondition,medication,andexploringthepossiblecausesofhypoglycemiainthispatient.Thesecondpart:Theinvestigationoftheapplicationofantipsychoticdrug-basedpsychotropicdrugsinelderlypatientsRetrospectivescreeningofclinicaldataofpatientswithprimaryorsecondardiagnosisofnon-psychiatricorbehavioraldisordersbutusingpsychotropicdrugsinhospitalizedpatientsthataged≥60yearsfromJanuary2012toDecember2016depressivedrug-basedpsychotropicdrugspecies.Tocollectgeneraldemographycharacteristics,diseasesandtreatmentstatusofpatients,andsalesofantidepressantdrugsandpotentialDDIsofantidepressantdrugsandotherdrugs.UseExcel(2007)andspss20.0softwaretosortandestablishdatabases,andconductStatisticaldescription.Summarizethediseaseconditionsandmedicationcharacteristicsofelderlypatients,analyzethecausesofpotentialDDIsinantidepressantdrugs.Thethirdpart:EstablishmentofpharmacologicalmonitoringroutesforelderlypatientswithantidepressantsPharmacologicalmonitoringofelderlypatientsincombinationwithantidepressants:Accordingtothephysiologicalcharacteristicsofelderlypatientsandthesituationofcombinedmedication,listthemonitoringpoints.Accordingtothecharacteristicsoftheelderlypatientscombinedwithantidepressantdrugs,liverandkidneyfunction,andmedicationstatus,theyweregraded(primary,secondary,andtertiary)pharmaceuticalcareandcorrespondingadjustmentsaremadebasedonchangesinthepatient'streatmentprocess.Accordingtodifferentgradingstandards,acorrespondingpharmaceuticalcareprojectisformulated.Results:Thefirstpart:Analysisofonecaseoftype2diabetesmellitusinpatientswithhypoglycemiausingantidepressantsThepatientthatisanelderlywomanwiththecourseoftype2diabetesmellitus.Sheistreatedwithselective5-HTreuptakeinhibitorparoxetinehydrochlorideduringhypoglycemictreatment.Afteranalysis,thereasonforthepatient'shypoglycemiaisconsideredtobeasynergisticeffectofparoxetinehydrochlorideandhypoglycemicdrugs.Becauseparoxetinehydrochloridecannotonlyincreaseinsulinsensitivityanddecreaseinsulinresistance,itcanalsoreducethepatient'sbloodglucosebyimprovingthepatient'snegativeemotionsandenhancingtheself-controlofthediseaseandtheconfidenceofthetreatment.Thesecondpart:Theinvestigationoftheapplicationofantipsychoticdrug-basedpsychotropicdrugsinelderlypatientsGeneraldemographicdata:Atotalof2786caseswerestudiedinthisstudy,including1,021malesand1,765females,aged60-90years.Therearemorewomenthanmen.Themedicalinsuranceofpatientswasmainlybasedoncitymedicalinsurance,accountingfor56.82%,provincialmedicalinsurance18.59%,railwaymedicalinsurance2.44%,newruralcooperativemedicalinsurance4.49%,and17.66%attheirownexpense.Ofthe2786elderlypatientswithpsychotropicdrugs,1367werecombinedwithantidepressants,accountingfor49.70%,abouthalfoftheproportion.Thedistributionandnumberofelderlypatientswithpsychotropicdrugs:Accordingtothesurveyresults,thisgroupofpeopleismainlydistributedinnonpsychiatricdepartmentssuchasneurology,gastroenterology,andcardiovascular,etc.Furthermoreelderlypatientswithpsychotropicdrugsinvariousdepartmentsfrom2012to2016Theoverallnumberofpatientsshowedanincreasingtrend.2016increasedby75.40%comparedto2012.BetweenJanuary2012andDecember2016therewere2786non-psychiatricelderlyin-patientswhousedpsychotropicdrugs,ofwhichthehighestnumberwas445,accountingfor15.97%.科Diseasesandtreatment:Theresultsofthestudyshowedthatelderlypatientswithpsychotropicdrugsareoftencombinedwithoneorthreediseases,suchashypertension,diabetes,andcoronaryheartdisease,andthecombinednumberof2and3diseasesaccountsfor64.90%.Thepatientswerecombinedonaverageusing6drugs.Thesituationofantidepressants:From2012to2016,theuseofantidepressantsinourhospitalhasbeenincreasingyearbyyear.In2012,theusageandamountofmoneyaccountedfor0.98‰and1.80‰,respectively;in2013,theusageandamountofmoneyaccountedfor1.14‰and1.87‰respectively;in2014,theusageandamountaccountedfor1.23‰and1.91‰,respectively;Theamountofuseandtheamountofmoneyare1.50‰and2.30‰,respectively;in2016,theusageandamountofmoneyaccountedfor1.62%and2.35%,respectively.SurveysofDDDsforvariousantidepressants,2016increasedby39.07%comparedto2012.sertralinehydrochloride,venlafaxinecapsules,amitriptyline,mirtazapine,flupenthixolmelitracenandduloxetinehydrochlorideDDDsincapsulesallshowedanupwardtrend,whilefluoxetinehydrochlorideshowedadownwardtrend,andparoxetineshowedgreaterfluctuations.Takingthestatisticsfor2016asanexample,rankingeachantidepressantuseamount:flupenthixolmelittin(37.2%)>venlafaxine(26.19%)>sertraline(23.07%)>snailCyclohexanone(7.76%)>Paroxetine(4.01%)>Duloxetine(0.87%)>Amitriptyline(0.55%)>Fluoxetine(0.35%).Non-psychiatricelderlypatientscombinedwithantidepressant-relateddiseasesincludehypertension,coronaryheartdisease,andgastrointestinaldisease.Among1367patientswithantidepressants,320hadhypertension,accountingfor23.4%;22hadcoronaryheartdisease,accountingfor16.70%;234hadgastrointestinaldisease,accountingfor17.10%.AntidepressantdrugsofteninteractwithCYP450-mediateddrugs,suchaslipid-loweringdrugs(simvastatin,atorvastatin,etc.),beta-blockers(propranolol,metoprolol,etc.),etc.SurveyshowstheoverallincidenceofpotentialDDIsinantipsychoticdrugprescriptionsfornon-psychiatricelderlypatientswas11.05%.sertralineisusedincombinationwithpropranololin18cases,1.32%;sertralineisusedincombinationwithomeprazolein26cases,1.90%;sertralineisusedincombinationwithcilostazolin5cases,0.37%;paroxetineisusedincombinationwithmetoprololin30cases,2.19%;sertralineisusedincombinationAtorvastatinhas45patients,3.29%;italsointeractswithhypoglycemicagentsandotherpsychoactivedrugs.Thethirdpart:EstablishmentofpharmacologicalmonitoringmodelforelderlypatientswithantidepressantsSummarizethespecificpharmaceuticalcarerouteestablishedbyelderlypatientsoftencombinedwithantidepressantdrugsandgradedpharmaceuticalcarefordruginteractions,andprovidestandardizedpharmaceuticalservicesforelderlypatientswithantidepressants.whichmainlyincludepharmaceuticalinquiry,drugtreatment(assessmentofdrugcompliance,drugusageanddosage,druginteractions,medicationcounseling,monitoringofadversereactions),lifestyleandsoon.Follow-up:Follow-uppatientswhoweredischargedfromthehospitalinJanuary,March,andJunewerefollowedupusingvariousinformationtechnologies(WeChat,QQ,e-mail,andtelephone,etc.)torecordthepatient'srelevantstatusandassessthepatient'smedicationcompliance.Recordthisinformation.Conclusion:Theestablishmentofacorrespondingmodelofpharmaceuticalcareforelderlypatientswithcombineduseofantidepressantshasprovidedabasisforthefuturedevelopmentofclinicalpharmacyworkinthisarea,andstandardizedtheworkofclinicalpharmacistsinpharmaceuticalcare.Atthesametime,itcanprovidesecurityforelderlypatientswhohaveusedantidepressants.Keywords:clinicalpharmacist;elderlypatients;antidepressants;druginteractions;gradingpharmaceuticalcare目录前言随着人口的增长,老年人在总人口中所占的比例越来越大,不仅在发达国家,而且在快速发展的国家[1].WHO预计全球老人人口数：2050年将达到15亿,我国将达到5亿.自2000年进入老龄化社会后,老龄化态势迅速发展,2010年60岁及以上老年人口为1.7765亿,占全国人口的13.26%[2],是世界老龄人口最多的国家.未来的40年里,我国人口步入加速老龄化阶段,预计到2020年,老龄化水平为17.17%;2050年,60岁以上人口将突破4亿[3].老年人是一个特殊的群体,随着年龄的增长,机体各项器官功能老化,生理机能降低及对环境适应能力的下降,使得老年人易患慢性病.慢性非传染性疾病(chronicnon-communicablediseases,CNCDs,简称慢性病)是指以生活方式.环境因素为主引起的以心血管疾病.糖尿病.慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病.老年慢性病病程长.治愈率低及用药的复杂性,将导致国家的卫生保健系统负担沉重.美国.加拿大等探究：13%老龄人口约消耗30~40%的药物,老年患者住院期间药费占总费用的49.21%[4].卫计委统计资料示：60岁以上老年人患慢性病的概率是总人口患病率的3.2倍,老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍[5].我国总的疾病经济负担增长超过GDP的年均增长速度,而相关治疗费用的增长也超过居民年人均收入的增长.药物相互作用(Drug-druginteractions,DDIs)是指两种药物或多种药物同时服用或先后服用所产生的复合效应.DDIs的结果是双相的,一种是协同作用,即疗效增强.毒性降低或不良反应减轻；另一种是拮抗作用,即疗效降低.毒性增强或不良反应增加.后者时常带来严重后果,甚至危及生命.DDIs根据发生的原理分为药动学和药效学相互作用.药动学作用即由药物在吸收.分布.代谢和排泄方面发生的相互影响,一种药物使其联合使用的药物发生药动学的改变,导致后者血药浓度发生改变.如苯巴比妥对CYP450酶的诱导作用可影响其它合用药物的代谢.药效学作用即药物合用时,发生的药理效应的改变,主要是通过影响药物与受体作用的各种因素,而对血药浓度并无太大影响.随着社会经济的不断发展,大众所面临的压力和生活模式都发生了很大的变化,精神疾病的患病率呈上升趋势.而老年人由于生理机能下降.多种疾病共存等因素的影响,更易患精神疾病,如抑郁.焦虑.老年痴呆等.2015年WHO以伤残调整生命年(DALY)为指标衡量精神疾病负担中发现：2013年我国≥60岁老年痴呆.抑郁和焦虑分别占老年人总疾病负担的13.46%.8.41%和2.04%,且随年龄增加而显着增高.老年慢性病患者常伴发抑郁.焦虑障碍及精神分裂等精神疾病,因各种躯体不适症状就诊于综合性医院各科室而非精神病专科,此种现象会造成老年精神疾病误诊率和漏诊率较高.此外,非精神病专科医院的精神专科医生配备人数少,而且非精神专科医生面对日益复杂的精神类药物认识不足.专业知识欠缺等多种因素会导致精神类药物在老年患者中不当使用.有探究指出,欧盟的养老院居民在过去15年里精神药物,尤其是抗抑郁药物的使用量显着增加.此外,伴随2种或更多的精神类药物的处方也增加了[6].面对日益复杂的精神药物,精神科专业医生同样可能开具不适当处方.与心血管.肿瘤.神经系统疾病用药相比,精神类药物使用的重视程度严重不足.某院2012年老年患者数据调查显示：约50%的老年患者住院期间使用精神类药物,但以精神.行为障碍为第一诊断的疾病比例仅占2.03%.精神药物不当使用影响巨大,不适当的处方与药物不良反应有关[7].另外,DDIs也是导致药物不良反应的常见原因.在老年患者中,药物不良反应和药物相互作用会导致显着的发病率[8].精神类药物短期应用会造成老年患者认知功能障碍,长期应用则增加患者死亡风险.同时,在回顾性探究[9]中,66岁及以上的成年人每年急诊就诊的患者中,有0.75%与药物不良反应有关,其中21.60%的患者住院治疗.这是一个重要的公共卫生问题,对卫生保健系统造成了重大的经济负担.国内外探究均证实较低的自我管理依从性不仅可以降低患者的生活质量,还会降低患者治疗效果[10],增多疾病并发症.因此加强老年患者自我管理能力,提高患者治疗依从性显得尤为重要.但大部分患者对疾病.药物情况的认识有限而且出于时间.精力.经济及医疗资源等方面的考虑,不能随时咨询临床医生来进行有效的疾病及用药管理.实际现状,分级诊疗还未全面推进,患者就医仍主要依赖于三甲医院,造成三甲医院医生诊疗压力过大,没有过多的时间对患者进行疾病及用药管理.有探究显示,临床药师在帮助医疗团队延缓多种疾病(包括慢性肾病.抑郁症.糖尿病.血脂异常.高血压等)的进展中发挥了不可或缺的作用[11],药学服务的作用在患者药物经济学.用药依从性.药物不良事件的发生.生活质量及对医疗人员的满意度等方面均有体现[12].探究发现,药师参与临床用药指导可以降低因处方错误导致的药物不良事件,降低药物引发的致病率和死亡率[13,14].因此本探究将药学监护(PharmaceuticalCare,PC)引入到此类患者的治疗方案中,制定药学监护模式,由药师对患者进行药学监护,对此类患者实施治疗药物整合.用药管理.用药教育,提高患者用药依从性及用药自我管理的能力,并参与到医生制定治疗方案的工作中.目前临床药师药学监护的工作比较随意,不够规范.且在下层医院和社区药房,药师的工作仍注重于配药,未提供以患者为中心的服务.因此以患者为中心开展规范化的的药学服务成为亟待解决的问题.天津市卫计委药学质控中心[15]在全市推广分级药学监护制度,并开始对分级药学监护标准进行细化,但尚无关于合用精神类药物的老年患者的分级药学监护制度,特别是临床药师在患者院内的规范化药学服务对患者出院以后的远期影响效果.上述时代,设计并制定规范的药学服务体系与监护内容,服务于患者,考察规范化的药学服务能否对患者产生长远影响是可行且必要的.因此,本探究通过回顾性剖析我院2012年1月至2016年12月某三甲医院住院治疗年龄≥60岁主诊断或第二诊断为非精神或行为障碍但使用精神药物的患者的临床资料和期间院内使用的药物品种.收集患者一般人口学特征.疾病及治疗情况,本院抗抑郁药物销售情况及抗抑郁药物与其他药物潜在DDIs等信息,总结合并应用抗抑郁药的老年患者疾病及治疗特点,并借鉴国内外已建立的药学监护经验,制定符合合用抗抑郁药的老年患者的分级药学监护内容,使临床药师的药学服务工作规范化,保证合用抗抑郁药物的老年患者的安全性.[由于本篇文章为硕士论文,如需全文请点击底部下载全文链接]第一部分1例2型老年糖尿病患者使用抗抑郁药发生低血糖的病例剖析1对象与方法1.1探究对象1.2病例资料2诊疗过程2.1诊疗过程3探讨3.1治疗方案与低血糖的相关性4结论第二部分以抗抑郁药为主的精神类药物在老年患者中合并应用的情况调查剖析1对象与方法1.1探究对象1.2资料收集1.3统计方法2结果2.1探究对象的一般人口学特征2.2合并使用精神类药物患者主要疾病及用药情况调查2.3精神类药物使用情况2.4抗抑郁药物使用情况3探讨3.1患者基本情况剖析3.2合并使用精神类药物患者主要疾病及用药情况调查3.3精神类药物在科室的分布3.4抗抑郁药使用情况剖析3.5抗抑郁药在非精神科使用相关疾病及潜在DDIs情况剖析4结论第三部分针对合并应用抗抑郁药的老年患者建立药学监护模式1抗抑郁药的选择及药学监护1.1三环类(TCAs)药学监护要点1.25-HT再摄取抑制剂(SSRIs)药学监护要点1.35-HT和NA再摄取抑制剂(SNRIs)药学监护要点2老年患者合用抗抑郁药的药学监护2.1老年糖尿病患者合用抗抑郁药的药学监护要点2.2老年高血压患者合用抗抑郁药的药学监护要点2.3老年高血脂患者合用抗抑郁药的药学监护要点2.4其他疾病老年患者合用抗抑郁药的药学监护要点3分级药学监护3.1药学监护的分级标准3.2分级药学监护的项目4结论回顾性剖析某院2012-2016年非精神科住院老年患者精神类药物的使用情况,以神经内科.消化内科.心内科等非精神科分布为主,此类患者合并疾病种类多,合并用药多,药物相互作用多.针对合并应用抗抑郁药物的老年患者设计并制定了分级药学监护路径.临床药师依据制定的针对性的药学监护路径开展规范化的药学服务,保证患者的用药安全,提高临床药师药学服务的质量.参考文献综述参考文献[由于硕士论文篇幅较长,此页面不展示全文,如需全文,请点击下方下载全文链接]
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