肠杆菌科细菌是一类毒力非常强大的病原菌,也是引起医院内各种器官和组织感染最常见的病原菌之一.碳青霉烯类抗生素自上市以来,由于它具有广谱.强效.快速.稳定的特点,是治疗包括肠杆菌科细菌在内的G-杆菌的特效药物.然而,随着这类抗菌药物的广泛应用,尤其是不合理使用或过度滥用,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(ca 更多精彩就在： 51免费论文网|www.jxszl.com 
rbapenemresistant…enterobacteriaceae,CRE)也随之出现,探究显示[1],耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)感染病死率远远高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)感染病死率,故早在2014年美国CDC就已将CRE列入"紧急"级别威胁等级中,并称之为"噩梦细菌"或"超级细菌"[2].CRE检出率也逐年上升,据全国细菌耐药监测网统计,截至2017年,CRKP感染率高达20%以上[3];我院CRE检出率也呈现逐年上升趋势,仅2019年5个月时间就已检测出CRE菌株数103株,涉及患者89例.CRE的广泛传播,无论是给患者还是医院都带来了沉重的经济负担和防控困扰.为此,我院抗菌药物科学化管理小组针对医院CRE流行趋势,启动了紧急预案,由行政部门牵头,组织感控.微生物.药学.信息.临床科室等各部门从各自角度综合剖析CRE感染危险因素,提供应对举措以期有效防治CRE在院内的蔓延,现报道如下.1材料与方法1.1一般资料所有数据来自医院信息管理系统,调取我院2019年1~5月所有检测出的CRE菌株数103株(剔除同一患者同一部位相同细菌),涉及患者共89例(剔除年龄小于18岁者).CRE检出患者年龄21~90岁,平均65.7岁,70岁以上有40例(44.9%)；CRE检出前住院时间1~103d,平均19.1d.1.2方法对其临床资料进行回顾性探究,探究指标包括CRE标本来源,年龄,CRE检出前平均住院时间,CRE检出前抗菌药物暴露史及抗菌药物种类.抗菌药物联用与否.平均抗菌药物使用时间,ICU入住史.手术史及其他侵入性操作史.2结果2.1CRE分布科室及标本类型89例CRE检出患者中,CRE检出前有ICU入住史者59例(66.3%),以外科病房为主,神经外科23例(25.8),SICU…22例(24.7%),EICU…9例(10.1%),烧伤科6例(6.7%),普外科9例(10.1%),呼吸内科4例(4.5%).神经内科4例(4.5%).头颈外科3例(3.4%),其余科室分别为0~2例不等.标本类型：痰液56株(54.4%),分泌物21株(20.4%),尿液16株(15.5%),血液7株(6.8%),导管尖端标本3株(2.9%).2.2手术和其他侵入性操作89例CRE检出患者中,54例(60.7%)有手术史；49例(55.1%)有呼吸机辅助通气；76例(85.4%)有其他侵入性操作,包括气管切开.导尿管.胃管.动静脉置管.腰椎置管和其他引流管,见表1.2.3CRE检出前抗菌药物使用情况89例CRE检出患者中,其中85例(95.5%)有抗菌药物暴露史,依次主要为β内酰胺酶复方制剂类64例(71.9%).三代头孢菌素类40例(44.9%).喹诺酮类38例(42.7%).碳青酶烯类23例(25.8%).头霉素类9例(10.1%)和氨基糖苷类9例(10.1%),抗菌药物联用者37例(41.6%),平均抗菌药物使用时间18.5d.表1各种操作的留置时间情况(d)3探讨我院CRE检出主要来源依次为呼吸道.腔隙分泌物和尿路,与文献报道一致[4],呼吸道和泌尿道是与外界相通的场所,也是感染的高发场所.其次,我院CRE检出患者中,绝大部分以老年患者.长期入住ICU并长期使用广谱抗菌药物,尤其是β内酰胺酶复方制剂.三代头孢.喹诺酮类或碳青酶烯类等抗菌药物的广泛使用,以及外科手术患者,或存在其他侵入性操作者为主,与文献报道一致[5,6],它们均为CRE感染的高危人群.为此,针对我院CRE流行趋势和危险因素,由医院行政部门.感控专家.临床药学专家.微生物专家.临床抗感染专家和信息专家组成的医院AMS小组启动紧急预案,各部门齐抓共管,协助临床,共同抵制CRE的广泛传播.其中医院感控环节尤为重要[7],正确.规范.严格要求手卫生是控制多重耐药病原体传播的基础；使用多模式的策略来实施环境清洁至关重要；CRE患者隔离是接触预防的重要组成部分；加强CRE筛查和监测,及时进行隔离或预防等.此外,医务人员感控知识和抗菌药物知识培训.抗菌药物科学化管理等也是有效控制CRE传播的重要方式.3.1加强抗菌药物知识培训医院领导.科主任非常重视我们医务人员的再教育,通过"送出去"."请进来"及网络视频等被动培训方式丰富抗菌药物相关知识；学成归来知识丰富后,临床药师结合科室病原菌特点.药物组织分布.药物PK/PD等特点从药学专业角度出发,通过"走出去"的主动培训方式为临床医师或护士授课,从而进一步提升药师专业知识.培训临床医师和护士,更要培训临床药师自己,努力提升自身专业水平是防治CRE的前提条件[8].3.2深入临床利用专业所长,规范抗菌药物使用,提高抗菌疗效,延缓CRE产生是防治CRE的义务所在.3.2.1严格掌握抗菌药物应用指征广谱.高效抗菌药物的不合理使用或滥用,是多重耐药细菌产生的危险因素之一,尤其是过度使用β内酰胺酶抑制剂和第三.四代头孢菌素等更容易诱导β内酰胺酶的产生.首先,危重病患者,无论是患者家属还是医务人员,预防或经验用药多采用广谱.高效抗菌药物,事实上危重病患者不一定就感染了多重耐药菌,比如,针对MSSA的治疗,耐酶青霉素氟氯西林的抗菌活性要高于(去甲)万古霉素；危重病患者也不一定就是重症感染而可能患有其它严重心.肺疾病,因此治疗上应加强原发疾病处理而非强效抗感染治疗.其次,微生物培养出多重耐药菌,需兼顾患者临床特征,判断是否为致病菌还是定值菌,当患者病情相对稳定时,一般无需进行抗菌药物干预,而应加强护理,如呼吸道祛痰.泌尿系拔除导尿管.吞咽困难者进食避免误吸等.3.2.2结合药理学特性.药动学/药效学特点,充分发挥临床药师专业所长首先,针对特殊人群.不同感染部位.不同病原菌等,临床药师应重视抗菌药物的吸收.分布.代谢和排泄特点[9],以免药物组织分布浓度过低导致疗效欠佳,药物浓度过高增加ADR风险延长住院时间或所选的抗菌药物未能覆盖可能的病原菌等,从而加速多重耐药菌的产生.其次,结合患者临床转归或微生物药敏结果,临床药师应及时干预,适时"降阶梯治疗"或"针对性治疗",以避免因不适当的长时间广谱抗菌药物使用导致耐药加剧和二重感染等其它不良后果.3.3及时上报不合理用药情况我院专科临床药师有13名,每位临床药师根据自己专业特点,以专科病房为主导,各自分管4~5个病房,通过查房.会诊或医院抗菌药物预警信息等方式,及时.全面地掌握各科室用药动态；每月对住院/门诊抗菌药物和介入/Ⅰ类切口围术期抗菌药物使用进行点评,点评结果直接上交质控部门,针对部分不合理用药现象,临床药师还将通过沟通函.电话等多种形式直接与科主任.临床医师沟通,以督导持续改进.综上所述,期待我院CRE感染传播情况能在各部门的共同努力下得到积极有效的控制.参考文献[1]刘春涛,崔巍.ICU耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后剖析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(2)：283-285[2]AmraniA,BabaHamedMB,MesliTalebbendiabF.Associationstudybetweensomerenin-angiotensinsystemgenevariantsandessentialhypertensioninasampleofAlgerianpopulation:Casecontrolstudy[J].AnnBiolClin(Paris),2015,73(5)：557-563[3]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2017年CHINET我国细菌耐药性监测[J].我国感染与化疗杂志,2018,18(3)：241-251[4]周静芳,凌勇,刘伟江,等.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的感染特征和危险因素剖析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(1)：16-19[5]朱欣.ICU中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染的危险因素[J].包头医学,2018,42(3)：23-26[6]王明贵,译.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断.抗菌治疗及医院感染控制：我国专家共识,2017,17(1)：82-92[7]胡付品,朱德妹.医疗机构碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染防控指南简介[J].我国感染与化疗杂志,2018,18(3)：331-335[8]肖永红.加强专业人员知识培训是抗菌药物合理应用重要举措[J].临床药物治疗杂志,2007,5(6)：31-35[9]RobertC,OwensJra,PaulG,etal.Antimicrobialstewardshipandtheroleofpharmacokinetics-pharmacodynamicsinthemodernantibioticera[J].DiagnMicrobiolInfectDis,2007,57:77S-83S
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