[免费论文]临床药师参与心内科临床治疗的案例探究
师参与心内科临床治疗的实际情况,剖析临床药物治疗的典型案例,提出合理用药建议,为临床治疗的合理用药提供参考.1他汀类药物的合理利用患者1,男,50岁,因肌痛.肌无力4个月余,停用他汀类药物10d后,症状持续存在入院就诊.患者1年前,于活动后出现胸闷.胸痛,至我院进行支架植入术,术后长期服用冠心病2级预防药物.抗高血压药物以及降糖药.4个月前,患者胸闷.胸痛,位于胸骨右侧,与活动情绪无关,并伴肌痛及双下肢无力.10d前,于我院门诊进行心肌酶谱检查示：肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均升高,于是停用瑞舒伐他汀.5d前,复查心肌酶谱无明显变化,肌无力.肌痛症状持续存在.实验室指标示：肌酸激酶212U·L-1,肌酸激酶同工酶155.1U·L-1,低密度脂蛋白2.0mmol·L-1,肝肾功能.电解质等无明显异常.初步诊断：冠心病.不稳定型心绞痛.2型糖尿病.高血压病3级(极高危组).心肌酶谱升高.入院后,继续给予冠心病2级预防药物.抗高血压药物以及降糖药,停用他汀类药物.完善相关检查并排除肌酸激酶持续升高是由甲状腺功能减退.心肌炎或者是其他原因所致.临床药师建议：患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后,合并肥胖.高血压.糖尿病等危险因素,低密度脂蛋白尚未达标,应减少他汀的剂量,但仍可继续服用.他汀类药物安全性评价专家共识2014[1]中指出,当患者有肌肉触痛.压痛或疼痛,肌酸激酶不升高或中度升高(3~10×ULN),应随访.每周检测肌酸激酶水平,直至排除药物作用或症状恶化(应及时停药);如果连续检测肌酸激酶呈进行性升高,应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药,然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗.英国最新血脂指南[2]也指出,服用他汀后不建议常规监测肌酸激酶水平,除非患者出现肌肉症状(如肌痛.肌无力等);若患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶>5×ULN,应停止他汀类药物治疗；如果升高不到5倍,建议小剂量开始他汀治疗；如果患者既往耐受他汀治疗,新近出现肌痛或肌无力,考虑非他汀因素.结合患者实际情况,将瑞舒伐他汀20mg,qd调整为10mg,qd,医师采纳.随访反馈,患者肌痛.肌无力症状减轻,未检查肌酸激酶值.2关注药物的相互作用患者2,男,64岁.因下肢浮肿入院就诊.患者2年前因胸痛.胸闷与活动情绪无关入院治疗,经诊治,患者拒绝进行PCI术,建议予以药物保守治疗.初步诊断：冠心病.不稳定型心绞痛.陈旧性心肌梗死.高血压.入院后,继续给予冠心病2级预防药物和硝苯地平缓释片II,使血压控制在130/85左右.医师认为,下肢浮肿是硝苯地平所致的不良反应,建议换用其他降压药.临床药师仔细询问患者日常所服用药物,发现患者于3d前为治疗灰指甲,服用伊曲康唑分散片,随后出现下肢浮肿.临床药师建议停服伊曲康唑.结合长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书中指出,人群的盐负荷较高且是卒中高发大国,而长效二氢吡啶类钙通道阻滞药的疗效不受高盐的影响,且在预防卒中方面具有优势.同时,长效二氢吡啶类钙通道阻滞药是唯一没有绝对禁忌证的药物,并可以和其他4大类降压药物联合应用.马丁代尔药物大典中指出,硝苯地平最常见的不良反应与其扩张血管作用有关,持续治疗通常可以减少其不良反应发生,包括头晕.面部潮红.头痛.低血压.外周水肿.心悸.心动过速等.该患者出现下肢浮肿可能是由于伊曲康唑抑制硝苯地平的代谢,使后者血药浓度增加所致.原因如下：硝苯地平属于二氢吡啶类钙通道阻滞药,下肢浮肿是其特异性的不良反应,当血中药物浓度越高,这种药物不良反应出现的危险性越高,伊曲康唑其结构中杂环氮原子能与血红素中的铁原子直接结合,抑制CYP450的活性,是CYP3A4的强抑制剂,而硝苯地平主要经过CYP3A4的代谢,故两药合用,可减弱硝苯地平的清除,增加其血液浓度,易导致不良反应的发生.随访反馈,停药后2~3d,患者下肢浮肿消失.患者3,男,66岁.因胸闷.胸痛入院就诊.患者1年前于活动后出现胸闷.胸痛,近1年来自感加重.初步诊断：冠心病.糖尿病.脑梗死.经诊治,患者于前降支植入支架一枚,给予阿司匹林.氯吡格雷双重抗血小板,瑞舒伐他汀降脂稳定斑块,酒石酸美托洛尔降低心率.抗心肌缺血,奥美拉唑保护胃黏膜.临床药师建议,将奥美拉唑调整为泮托拉唑.根据2012关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识对于需服用抗血小板药物的高危人群,联用质子泵抑制剂可降低消化道出血.质子泵抑制剂可抑制CYP2C19,使氯吡格雷疗效削弱.奥美拉唑对CYP2C19影响尤其大,如必须使用质子泵抑制剂,可选用对该酶影响较小的泮托拉唑或雷贝拉唑.医师采纳.3个体化用药患者4,女,57岁,因国际标准化比值(INR)不达标入院就诊.患者1周前于外院进行二尖瓣置换术,术后服用华法林抗凝治疗.患者院外已经服用华法林3mgqd1周.查凝血四项示：INR值为1.29.初步诊断：风湿性心脏瓣膜病.二尖瓣置换术后.心律失常.心房扑动.临床药师查看患者医嘱,发现没有与华法林有相互作用的药物和食物.医师根据INR值调整华法林剂量到3.75mg·d-1,观察3d后复查凝血四项,INR值为1.5,仍不达标.临床药师建议进行华法林基因检测,检查结果示：患者的CYP2C9基因型为*1/*1型,VKORC1-1639G基因型为GA,建议华法林的初始剂量为5~7mg,随后调整华法林5mg·d-1,密切观察.出院当天复查凝血四项,INR值为2.5,达标.嘱咐患者一周后进行复查.华法林是香豆素类口服抗凝药,其治疗窗窄,剂量个体差异大,容易发生出血或栓塞等不良反应.探究发现,多个相关基因的多态性造成华法林药代动力学和药效学的个体差异,从而影响了华法林的使用剂量,其中最重要的是CYP2C9基因*1,*2,*3等位基因型和VKORC1基因G1639A.C1173T基因型.CYP2C9和VKORC1的遗传变异大约能解释一半人群中的华法林剂量差异.同时,美国食品药品监督管理局(FDA)在华法林的说明书中明确给出了不同基因型适用的剂量范围[6].4探讨在临床用药过程中,医师更多关注的是药物的适应证和药理作用,而临床药师注重的是药物的合理使用,即从药物作用机制.药物不良反应.药代动力学和药效学的角度把握用药,同时关注疾病的药物治疗学,与临床医师一起,针对患者具体情况优化治疗方案,促进临床用药的安全.有效.合理.临床药师通过参与心内科查房,利用药学专业知识协助医师为患者制订个体化给药方案,从而提高其临床疗效及患者用药的依从性,并及时减少或避免可能出现的药物不良反应以及欠合理情况,充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势.临床药学工作的深入开展是一个漫长的过程,而心血管内科临床药师的工作也需要慢慢摸索.临床药师进入临床工作后,在不断学习专科知识的同时,还要加强与医师.患者的交流,积极思考,参与临床药物治疗,提供药学专业技术服务,促进药物的合理应用,从而真正地发挥临床药师在药物治疗和药学服务中的作用.参考文献：[1]胡大一,赵水平,李建军,等.他汀类药物安全性评价专家共识2014[J].中华心血管病杂志,2014,11:283.[2]NationalClinicalGuidelineCentre.Lipidmodification:Cardiovascu-larriskassessmentofbloodlipidsfortheprimaryandsecondarypre-ventionofcardiovasculardisease[J].BMJ,2014,4:219-221.[3]孙宁玲,王文,王拥军,等.长效二氢吡啶类钙通道阻滞药临床应用多学科专家建议书[J].中华内科杂志,2014,53:672-676.[4]李大魁,金有豫,汤光,等.马丁代尔药物大典[M].37版.北京：化学工业出版社,2014:1246.[5]马来西亚胃肠病.肝病学会和心脏学会.2012关于抗血小板治疗和质子泵抑制剂在预防胃肠道出血中的共识[J].心血管病学进展,2013,34:714-716.[6]向倩,王梓凝,谢秋芬,等.房颤患者的华法林基因个体化治疗[J].我国临床药理学杂志,2014,30:43-51.
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