京津冀异地就医直接结算政策扩散研究【字数：7186】
摘 要
异地就医问题是国家医疗保障制度改革的重点问题，也是推动京津冀医疗协同发展的重要组成部分，发挥着民生保障和社会稳定的关键作用。随着京津冀三地人口流动数量的不断增多，异地就医需求随之增大，异地就医问题饱受关注。在近些年异地就医结算政策完善更新的同时，也有诸多新旧问题成为群众异地就医过程中的阻碍，值得作出研究。
在全面深化改革的进程中，异地就医结算政策作为政府改革的一项重大制度安排，异地就医结算政策的创新扩散对于转变政府职能、释放改革红利、推进社会建设以及提高政府社会治理能力和公共服务能力都具有十分重要的现实价值。异地就医结算政策扩散作为公共管理领域的一个新兴的热点研究内容，国内的研究成果还相对较少，将异地就医结算的政策研究与政策创新扩散研究相结合的研究还有待进一步丰富。本文在政策扩散与京津冀协同发展的背景下，研究京津冀异地就医结算问题。研究采用了文献研究法、案例分析法和访谈调查法与实证研究法，回顾了京津冀异地就医结算政策的发展历程，整理了宁河区基本医疗保险和异地就医结算政策，分析了宁河区异地就医登记备案、联网结算等统计数据。综合官方数据和访谈调研成果，研究从联网操作便利性和医保服务效能两个角度指出宁河区异地就医结算存在的诸多问题，认为医保局队伍建设不足、监管责任落实不到位、信息系统建设不完善是阻碍其发展的主要障碍。
在对京津冀异地就医结算现状做出研究的基础上，本文从健全异地就医政策体系、优化异地就医服务水平、完善异地就医信息建设三个方面对优化宁河区异地就医结算水平提出了具体的、可行性较高的建议，对于推进京津冀异地就医结算有一定的价值。
关键词： 异地就医结算；京津冀协同发展；政策扩散
绪论
一、选题背景及意义
（一）研究背景
医疗问题是重要的民生问题，xx和国家政府一直广泛推动医保制度的改革发展。根据国家医保局的网站公布数据显示，截止2020年12月，我国已实现基本医疗保险参保人数13.57亿人，全国户籍人口参保率超过97%，参保率取得较高水平。2020年，中共中央、xx印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》[15]对解决新形势下医保领域发展不平衡不充分的问题有着重要意义。其中，《意见》明确提出要适应人口流动需要，加快完善异地就医直接结算服务，高起点推进标准化和信息化建设，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享[15]。
医保政策的协同发展和医疗资源的协同共享是京津冀协同发展战略的重要组成部分。自2014年京津冀协同发展战略提出以来，三地人口流动的数量随产业联系加强而不断增加，相关医疗资源共享政策也愈加完善。2021年2月国家医疗保障局发布《关于联通京津冀、长三角、西南五省普通门诊费用跨省直接结算服务的通知》[2]，对进一步实现全国医保系统跨省直接结算作出重要指示，标志着京津冀医保互联互通迈上新的台阶。
天津市宁河区位于天津市东北部，地处京津唐和曹妃甸工业区中心地带，往返于北京、河北交通便利。在京津冀医疗协同发展中，宁河区积极响应相关政策，2019年入选为紧密型县域医共体建设试点区[1]。医保改革过程当中，宁河区在积累一定经验的同时，也产生了诸多问题。检测基层政策落实情况和民众的具体感受，对于进一步增进对医疗保险异地就医结算的具体现状，优质完成新的意见目标，推动京津冀医疗保险政策走向新发展阶段有着重要意义。因此，本文以京津冀协同发展战略为背景，以宁河区参保人异地就医结算问题为例，在实际生活观察体验的基础上广泛阅读相关政策资料和文献数据，总结京津冀及宁河区异地就医结算的实际现状。通过分析并提出相应的对策推动京津冀异地就医结算工作的不断优化，此为问题研究的重点。
（二）选题意义
1.理论意义
国内学者存在数据比较分析少、对于特定区域研究不足、对于作为热点的异地就医联网结算缺乏及时有效研究等问题。本文结合政策扩散理论从京津冀协同视角出发，微观层面选择宁河区为特定区域为代表进行研究，基于医保部门及相关问卷调查获得一手数据；从宏观层面上来进行分析的话，可以从今天起的整体情况来进行着手，并且分析政策扩散理论，对于京津冀医疗保障申通办政策进行进行研究，并且利用天津市宁河区的基本医疗保险制度进行使用，找出其中所对应的新的特点和特征，能够对扩散性的问题来进行思考和完善。对于丰富京津冀地区异地就医结算研究有着理论意义，能够为进一步丰富相关研究理论框架提供素材。同时，本文在理论应用上引入信息社会公平理论、交易成本理论、协同理论，实现了从多方面对异地就医结算问题的思考和探究。
2. 现实意义
京津冀地区间人口流动性强，其相互影响关乎每一位京津冀普通民众的生活。因此京津冀异地就医结算有着强烈的现实需求。促进京津冀医保制度协同程度的广泛提高不仅影响有利于便利居民治病就医，促进全民健康水平的提升，长远来看更能有效推动区域各方面的协调发展。目前京津冀医保互联互通进入新阶段，从京津冀医疗保险各方面的实际运行情况来看，即使经过多年的政策调整，京津冀在医保异地就医结算、待遇水平等方面仍然存在细微差别，给完成京津冀异地就医直接结算的目标造成阻碍。以天津市宁河区为例进行研究有利于明确京津冀异地就医结算存在的问题，并提出具体、可行的改进意见。
二、国内外研究综述
（一）国内研究综述
异地就医研究关乎人民群众切身利益，学界对此高度关注，近些年随着政策的发展变动一直有相关研究出现。学者们分别从异地就医产生的原因、异地就医管理上存在的问题做出研究，并给出推动异地就医的对策建议。此外，针对京津冀这一区域的异地就医情况也有学者做出研究，具有极高的参考价值和理论意义。
1、关于异地就医产生原因的研究
在医疗保险异地就医产生的原因方面，多年的研究始终集中在人口流动、统筹层次、资源配置的几个要点上。王虎峰（2008）在国内较早研究异地就医问题，他从城市化进程、人口老龄化、地区发展和卫生资源不平衡、医保统筹层次四个角度探究异地就医的社会根源[30]。同样的，王健、周绿林[31]（2009）对这一问题也给出相似的看法。刘玮玮、贾洪波（2011）也对异地就医的类型、人员构成和医疗费用数据做出梳理，认为统筹层次低、资源配置失衡、人口流动增加、居民对健康的重视是异地就医产生的原因[24]。张雅清（2016）从三个方面指出跨省异地就医产生的主要原。包括人口的频繁流动、市场化条件下大城市就医的强大吸引力、行政区划与人员实际流动形成大城市的巨大差异[35]。到近几年，研究表明我国的流动人口数量大幅增加，针对流动人口的异地就医问题相关研究也愈加增多，在谢莉琴、陈庆锟等（2018）等研究中将这一问题归根于人们日益增长的健康需求与医疗卫生资源配置不均衡之间的矛盾。他们表示我国务工、经商等流动人口大幅增加，然而其基本权益却未收到保障，相关法律政策已经逐渐完善但效果有待加强[34]。
2、关于异地就医管理问题的研究
王健、周绿林（2009）较早对于异地就医管理的问题做出宏观探究，主要在以下四点：一是异地就医管理制度及协调机制缺失，二是异地就医管理的滞后，三是异地就医行为中的骗保等问题，四是报销费用结算方式带来的垫付经济压力[31]。对于异地就医问题中的几大显著部分做出分析，为后来的研究奠定基础。此后，刘玮玮、贾洪波（2011）更为细化地提出了异地就医费用结算滞后、政策不统一、医疗服务提供者在服务中占据主导性，引发过度医疗的道德风险问题、异地就医人数少与管理成本高的不对称性、医院之间非正当营销引发的不正当竞争[24]这些阻碍异地就医的因素。在此基础上，李元霞、赵磊（2014）在对于我国有异地就医人群做出广泛调研后指出，异地就医政策对于流动性强的特殊行业等缺乏照顾，异地就医报销在程序和范围上有待改进[21]，是站在民众的角度思考问题提出更精细的思考。郭珉江，郭琳（2014）研究流动人口异地就医问题，指出统筹层次低、政策整合难、监管手段少、就医流向变动[18]都是阻碍异地就医的重要原因。郑先平、傅强辉等人（2015）还提出信息系统问题给异地结算带来的障碍[36]，体现出异地就医联网直接结算的新问题。
在异地就医结算广泛开展的几年后，李志建、方秉华（2015）对于不同险种、不同区域、不同结算方式的现状做出梳理，发现依然广泛存在统筹层次偏低、报销政策不同给异地就医造成的阻碍。同时，信息平台使用仍然是小众，建设平台在技术、人力、资金成本上均存在问题。进而，他们认为未来还存在大中城市“洼地效应”和本地患者“挤出效应”等问题[22]。在之后的众多研究中，此类问题依然被众多学者提出，成为难以解决的难题。李磊、邵建祥（2017）等特别地提出了参保病人要求回参保地报销的现象，以及在转诊、报销各个程序上带来的障碍[19]。付晓萌(2018)的研究中表示异地参保人员、接待人会员的管理、医保基金管理上的冒名就医报账、虚假住院等问题、网络信息化解决能力、医保管理人员对政策的解读解答[3]等这些问题也是医保近一步跨区域统筹带来的障碍。与此同时，加强统筹区政策标准和统筹层次是多年来不断被探讨但难以完全解决的问题。
3、关于推进异地就医结算建议的研究
在研究早期，从宏观的政策层面发力是学者们对于推进异地就医结算的主要观点。王虎峰（2008）借鉴了欧盟跨国就医管理的经验，认为构建公共政策支持是解决异地就医问题的关键。包括异地就医协调机制、基准政策、互信和委托机制、分类管理、标准化管理的建立[30]。刘玮玮，贾洪波（2011）对于异地就医的管理给出渐进的完善路径，从2009年至2020年分三步走，到2020年实现全国医保三大目录的统一和全国联网结算[24]，具备很强的前瞻性。目前我国实际情况已接近这一目标。肖周燕、石郑（2015）等在相关研究中也
继续强调了三步走的重要意义，优先说明了医保基金省内统筹和省内结算平台的重要性[33]。王雪蝶、曹高芳（2015）对于影响异地就医管理的因素分成可控和不可控两个部分，在提高统筹层次的基础上提出了分档缴费的方式，还提出了加大财政补贴、推进医保预付制度、构建分级诊疗的方案[32]。
随着医保制度改革的不断深入，利用信息化手段解决异地医保结算，构建统一平台的呼声逐渐被更多学者提出。王健、周绿林（2009）较早提出从根源下手，体制上提高统筹、管理上设定机构甚至委托第三方，服务上强化伦理道德。值得一提的是在研究中提出省级单位的统一信息网络系统建设，并加强信息化管理[31]。郭珉江和郭琳（2014）提出设计标准映射机制, 以此实现信息系统在数据层、 功能层、 业务层相互操作、互联互通[18]。在此基础上，郑先平、傅强辉等人（2014）也表示了大件信息共享平台的重要意义，并强调信息流量大给系统稳定安全带来的挑战[36]。三年后，他们还李志建、方秉华（2015）提出了运用“互联网＋政府服务”，打造“双系统”数据库解决这一问题的新思路[22]。王雪蝶、曹高芳（2015）借鉴了欧盟的经验，对于我国的信息管理系统和异地就医结算平台给出具体构想，并将其作为调控保险费用的控制政策之一[32]。继2012年石玥、张滨（2012）指出要建立全国统一的“一卡通”后[28]，肖周燕 石郑（2014）提出对于投入到农村及艰苦地区的建设中人员优先通用一卡通[33]，李元霞、赵 磊等（2016）在研究中还提到身份证代替医保卡，作为异地就医省内统筹到全国统一的阶段实行。对于身份证的防伪、携带、异地就医监管上提出技术要求，并强调解决报销比例问题和垫付款回拨机制是其基础[7]。除此之外在近些年，提升统筹层次、完善结算平台、规范医保三大目录等建议不断为许多学者提出。此外，李磊、邵建祥（2017）等学者对于加强异地就医宣传、持续简化手续、加强沟通协作等方面提出建议要求[19]。
4、关于京津冀异地就医问题的研究
随着京津冀协同发展程度的不断加深，关于京津冀三地专门情况进行异地就医研究的相关文献也不断增多。部分学者认为医疗资源上的差异是京津冀医疗协同发展的重要阻碍。陟赫然（2016）分析了三地的社会经济和医疗资源现状，提出了整体规划、制度对接、信息平台建设的想法[37]。冯霞、常丹（2017）认为不公平的医疗待遇和难以投入的医保经办及监督管理是造成有“保”难“报”的原因，并从省级和市级层面提出实施结算的几种模式[37]。李倩、李鹏（2018）从三地的人口规模、医疗资源、老龄化程度等数据进行对比，从医疗一体化的角度提出联网结算优化建议，重点强调公共医疗资源的均衡[20]。
对于促进京津冀三地异地就医协同发展，部分学者给出建议。朱靓雨（2016）从三地社会保险衔接整合的角度对于京津冀异地就医提出设立互联接口、建立监管机制、第三方解决的短期目标和体制机制上的长期目标[39]。单丽、曾珍（2017）从政府间开放协作机制、医保总参保原则、异地就医管理服务框架上提出京津冀医保协同发展的建议[15]。刘畅（2020）对京津冀门诊联网结算提出在医疗资源、结算标准、报销待遇、药品价格上的差异阻隔，并提出结算平台、一卡通、分级诊疗、资源下沉、医养结合等现实路径[23]。
针对不同类型人口进行分析也是研究的重点，并在不同类型人口上体现出异地就医问题的显著差异。周建菊、胡燕生（2015）以环京地区参保人员的现状为例，对异地报销的几种模式做出了整合[38]。刘伊凡、代涛（2017）以京津冀农村人口为例，从转诊制度、信息化建设、报销制度、业务流程和即时结报试点在三地的差异上出发[25]，探讨京津冀异地就医的进一步合作。宋佳宁（2019）以残疾人为研究对象，在对三地残疾人医疗保险制度进行比较，对于提升医疗保险的普惠特惠提出见解[29]。刘迪（2020）以城镇职工为例[5]、兰婧婧(2017)以随迁老人为例[2]探究京津冀异地就医问题。相比而言，针对京津冀某特定地区的异地就医发展现状的相关研究数量很少。如陈富美（2017）以天津市为例，分析京津冀流动人口在异地就医中的问题，重点强调人口流动给医保基金监管、审核带来的压力。祖源源（2020）[41]针对河北唐山市异地就医直接结算现状展开研究，提出制度创新的实施路径。以地区的具体数据为例进行研究，对于精细化京津冀异地就医中存在的问题并提出针对性见解将具备一定的研究价值。
综上所述，国内学者对于异地就医存在原因、异地就医存在问题及对策建议等方面已经提出较多的观点，且随着时代发展有所变化。总体围绕城市间经济不平衡发展、政府利益、医保统筹层次、技术层面等多个方面探究问题，但存在部分问题解决迟缓，在研究中反复提及缺乏新意的问题。同时，国内学者从统一异地就医结算标准、利用数字化手段加强管理等方面进行了相应的对策研究。但总体来看很多研究缺乏欠缺更为全面客观的数据和实证分析，对于特定地区、基层机构的研究较少，对于政策的更新变动以及产生的新问题缺乏及时有效的相关研究。为保护群众合理社会保障权益、优化京津冀乃至全国范围的异地就医结算便捷畅通，还需要持续的研究发展。
（二）国外研究综述
1、关于医疗保险跨国管理的研究
Robert. Rich & Kelly. Merrick（2006）认为当前时代背景给医疗技术改革成本提出更高要求，他们对于经济危机、人口老龄化困境等结构性问题做出分析，认为欧盟医疗保险跨国管理将面临更多挑战[10]。Dorte. Sindbjerg. Martinsen（2007）的将欧盟跨国医保的申请要求以及一系列限制条件作为研究内容，对于理清欧盟跨国医保，明确复杂的手续条文发挥了作用[2]。Thomas.Kostera（2008）的研究对象是德国和丹麦，并以此为例探究了欧盟医保跨国管理现状[12]。Yves Jorens（2009）通过对欧洲社会保险协调机制进行历史梳理和未来展望，在此基础上对医疗保险跨区域管理制度做出探讨[14]。
2、关于跨国就医实践经验的研究
关于欧盟跨国医疗保险经验，Matthias Wismar& WillyPalm等（2006）强调了欧盟对于参保人群权益强制累计这一办法的重要意义[8]，认为其是能够顺利实现跨国医疗的重要经。Arturo Brisa和Neil Brisley（2008）的研究内容为各国医疗的深入合作，他们通过对各国医疗保险体系进行比较分析，提出了促进各国医疗保险体系整合的可操作性方法。Baeten & Hans Maarse（2009）在广泛文献研究的基础上对奥地利、爱尔兰、意大利、芬兰等十三个国家在跨国就医实践经验做出分析[1]，并对此做出整合。Samuel Antwi（2014）的研究对象为加纳政府[11]。他对于加纳全国的医疗保险体系进行深入分析研究，从六个角度多方位地探讨这一体系的优缺点，以此为其他国家提供借鉴。在问题的基础上他提出政府根据被保人的特点进行合理定价等一系列建议。
3、关于欧盟跨国就医协调机制的研究
关于欧盟跨国就医协调体系， Buchs＆Milena（2007）是较早对开放协调机制的重要性作出研究的学者，他指出这一机制能有效促进欧盟各成员国政策规范、统一，对于当时背景下欧盟各国之间加强协作实现跨国就医结算的成功[28]实施意义重大。Herbert（2008）在对欧盟作出实证研究的基础上指出来欧盟内部存在的跨国就诊、跨境支付费用支付压力不均等系列问题并指出了改进的方向。Ulrich Becher（2011）等众多学者在研究中一致认为欧盟跨境对本国公民在非本国就医时获得补偿待遇有重要意义，同时他提出在欧盟医疗保险体系中开放与协调这两大原则发挥的重要作用。Jean–Philippe Lhernould（2014）的观点是要加强跨国医疗费用的平衡性和适用性，他以欧盟各成员国医疗费用差距为样本探索并认为此种方式更有利于促进各国之间的协调平衡[6]。
4、关于跨境就医政策法规的研究
对于对于跨境就医问题欧盟有严格的政策法规作为制度保障，并产生了针对政策法规的众多研究。GillianMore（2011）针对法律中的统筹原则，探讨统筹原则在欧盟跨境就医管理中的作用[4]。Legido-Quigley（2012）从健全医疗保险制度、优化业务流程等几个方面研究深化跨境交流合作[7]。RosellaLevaggi（2014）在对政策法规作出思考的基础上从财政的角度发现问题并给出建议，提出通过设置均衡补助金的方式促进跨境就医的具体方式。
（三）文献评述
综上所述，国外学者聚焦欧盟跨国医保的相关研究理论成熟、系统化强，对于多年的实践经验和专业理论给出多角度的研究，解决了各国政策不一致的问题。同时国外研究与相关的法律法规结合度高，对我国异地就医而言有其可借鉴之处。因此，在我国的众多学术研究中也较多采用比较法将欧盟经验作为借鉴，但是随着政策的变化和我国国情变化，要注意有针对性地研究，做到因地制宜。
三、研究思路与方法
（一）研究思路
在本文的研究过程中，主要包括以下几个内容：
首先，第一部分我们所讲述的就是选题的背景和意义，以及国内外的相关研究政策和文献梳理等，通过对这些主要内容进行研究，能够发现其中所存在的不足。
第二部分的内容就是对于京津冀异地就医结算发展状况进行了总结，通过官方的网站以及新闻媒体的各项渠道来对异地就医结算政策的信息的问题进行收集，并且梳理其中所存在的政策及规定的规定的，用数据来推理推进京津冀异地就医问题的重大成果，并且对天津市宁河区异地就医出现的结算现状调查分析研究，我们可以发现，主
原文链接：http://www.jxszl.com/lwqt/yzlw/356943.html
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