[免费论文]糖尿病酮症酸中毒患者的临床治疗与护理
患者,经积极抢救和护理,取得满意效果.现报道如下.1资料与方法1.1一般资料本组32例患者男22例,女10例,年龄13~75岁,中位年龄44岁.其中1型糖尿病8例,2型糖尿病24例,诱发因素有：感染9例,中断胰岛素治疗13例,饮食不当7例,无明显诱因3例.血糖27~36.5mmol/L,尿糖(++)~(++++),尿酮体(++)~(++++).pH值6.8~7.31,HCO-38.6~17.1mmol/L.30例好转出院,1例合并肝脓肿.1例合并急性胰腺炎转上级医院进一步治疗.1.2抢救治疗1.2.1大量补液：输液是抢救DKA首要的.极其关键的举措[2].建立2~3条静脉通道,1条用于0.9%氯化钠溶液快速静脉补液,纠正脱水和电解质失调,维持酸碱平衡,纠正酮症等治疗.如患者心功能良好,在开始2h内输入1000~2000ml以迅速补充血容量,改善周围循环和肾功能,以后根据血压.心率.尿量.末梢循环情况等决定输液量和速度,第2~6小时约输1000~2000ml,第1个24h输液总量约4000~5000ml,严重失水可达6000~8000ml;休克或持续低血压.补液后不能有效升高血压时,应及时输入胶体溶液并进行抗休克治疗.1.2.2胰岛素治疗：DKA患者末梢循环差,皮下注射胰岛素效果均不能保证,且剂量不宜随时调整,所以在病程的第一个24h,DKA应用小剂量胰岛素治疗,可使血糖稳步下降不易发生低血糖.一般胰岛素以4~6U/h持续静脉泵入,每2小时测血糖1次,依血糖水平调整胰岛素用量.如有心慌.大汗.手抖.饥饿.头晕.甚至昏迷等症状,应警惕低血糖的发生,及时报告医师并立即测血糖,必要时推注高渗糖.当血糖降至13.9mmol/L时改输5%葡萄糖溶液,并加入短效胰岛素(每3~4克葡萄糖加1U胰岛素),同时调整胰岛素剂量.病情稳定后,根据患者血糖.尿糖.进食情况予胰岛素皮下注射,转为常规治疗.1.2.3纠正电解质及酸碱紊乱：在治疗3~4h后因补液利尿排钾,可出现低钾血症,严重时可出现心律失常,应注意补钾,如治疗前血钾水平低于正常或血钾虽正常,但尿量>40ml/h者,开始治疗时即应补钾,整个治疗过程中需定时监测血钾水平,结合尿量及心电图变化,调整补钾量和速度；轻.中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素等治疗后,酮体的产生即被控制,酸中毒可逐渐得到纠正,不必补碱.pH<7.0的严重酸中毒者应予小剂量5%碳酸氢钠溶液静脉滴注,但补碱不宜过多过快,以免诱发或加重脑水肿,补碱后监测动脉血气情况.1.2.4处理诱因和防止并发症：DKA诱因有感染.胰岛素治疗中断或不适当减量,饮食不当.创伤.手术.妊娠和分娩等,有时无明显诱因,DKA由于渗透性利尿.呕吐.腹泻.发热及过度通气等,导致体液大量流失,应及时处理诱因纠正脱水,正确补液,防止补液不当导致脑水肿,从一开始就要注意维护重要脏器功能,防治并发症如低血糖.低血钾.心力衰竭.肾衰竭等.2护理2.1补液的护理合理安排输液顺序,遵循先快后慢.先盐后糖.先晶体后胶体.见尿补钾的原则,输液过程中观察脱水症状有无改善,正确记录24h出入水量或尿量,及时留取血.尿标本送检,随时掌握血糖.尿酮的变化.若患者清醒,胃肠症状轻,鼓励患者多饮水,200ml/h[3].2.2胰岛素治疗的护理用输液泵控制胰岛素的速度,根据血糖变化及时调整滴速,滴注过慢影响降糖消酮的疗效,滴注过快易致低血糖,血糖下降速度以3.9~6.1mmol/L为宜,避免发生低血糖[4].胰岛素开始静脉泵入治疗后,每1~2小时测1次血糖,每4~6小时测尿糖1次,待病情好转后减少测定次数,1h巡视患者1次,观察输液泵工作是否正常,询问患者有无心悸.头晕.冷汗.手抖等低血糖症状,嘱患者身边备些糖块.饼干等食品,以备应急时食用.2.3观察病情DKA主要症状有极度烦渴.尿多,明显脱水.皮肤弹性差,脉快,血压低或偏低,乏力.恶心.呕吐.食欲低下,精神萎靡或烦躁等,严重酸中毒者神志渐恍惚,最后嗜睡.昏迷.出现深大呼吸,呼气有烂苹果味,要严密观察神志.体温.脉搏.呼吸.血压等的变化,对昏迷患者应注意意识障碍的程度,遵医嘱监测血糖.尿糖.动脉血气的变化,同时密切观察有无恶心.呕吐.腹胀等低血钾表现,定时测定血钾.钠.钙.氯,及时纠正电解质紊乱,予心电监护观察心率.心律变化,防止低血钾.心力衰竭而突发死亡.2.4基础护理绝对卧床休息.持续低流量吸氧,注意保暖,避免烫伤,由于糖尿病患者免疫力下降,容易并发各种感染,如肺部.泌尿系.皮肤.口腔感染等,要保持口腔.皮肤清洁,按时翻身拍背,预防褥疮等并发症发生；昏迷者头偏向一侧,保持呼吸道畅通,加强口腔护理并观察黏膜变化及口腔气味,意识清的患者饭后漱口,留置导尿者每天行会阴护理2次.2.5健康教育根据本病的常见诱因,我们对患者及家属进行针对性宣教,耐心向他们讲解糖尿病导致酮症酸中毒的原因.发病机制,胰岛素使用的注意事项,不控制饮食.不正规治疗的危害性.(1)给患者制定个体化饮食处方,按糖尿病饮食标准控制好饮食,避免暴饮暴食,戒除烟酒等不良嗜好,平时注意多饮水,尤其夏季.(2)当出现食欲不振.恶心呕吐.腹痛腹泻等不适或伴随其他急症时应及时就医并出示糖尿病随访卡,不可随便用药,以免延误病情.(3)注意防寒保暖防止各种感染.(4)根据体力情况适当运动治疗,避免过度疲劳.(5)按医嘱每1~2周复诊1次,不可自行停用胰岛素或减量,并嘱患者随身携带糖尿病保健卡,注明诊断,家庭住址,以防万一发生酮症昏迷便于抢救.(6)保持良好的心态,避免情绪激动.3探讨糖尿病酮症酸中毒发病急,临床表现以发病急.病情重.变化快为其特点.不及时救治,将威胁患者生命,临床上以补液.胰岛素治疗.纠正电解质酸碱平衡失调.处理诱因和防止并发症为主要治疗手段,护理的重点是严密观察病情变化.防止低血糖.正确的数据记录.饮食宣教.基础护理和心理护理等；大量输液是抢救DKA首要的举措,小剂量胰岛素持续静滴是酮症酸中毒治疗的关键,良好的护理是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要环节,而诱因的消除是防治糖尿病酮症酸中毒的根本.参考文献1于学忠,高文洁.急救护理学[M].北京：我国协和医科大学出版社,2002:369-372.2尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2008:4.3邱小莉.糖尿病酮症酸中毒的抢救配合及护理[J].吉林医学,2011,32(26):5568-5569.4杨贻清.糖尿病酮症酸中毒患者25例的抢救及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(5A):683-684.
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