商业健康保险在全民医保中的定位研究【字数：】
【摘要】在对医疗保障结构不断努力完善的状况下，全民医保已经基本实现。其中，商业健康保险和基本医疗保险是其的主要构成，但是它们在全民医保中的地位却有所不同。商业健康保险的定位随着政策和经济环境的变化，由最初的补充作用，演变为补充与参与作用。本文通过对数据和政策分析，探讨全民医保的发展现状，讨论全民医保存在的问题，着重分析商业健康保险在弥补基本医疗保险不足方面的优势，体现其的补充参与作用。另外，结合当前商业健康保险发展状况，分析其发展不足原因，并提出相应的解决方法。
【关键词】商业健康保险、基本医疗保险、补充与参与作用
1 前言
如今，我国基本实现全民医保，医疗保险已广泛地进入了大众的视野。参与人数超过13.5亿，参保率约为97%。全民医保是让所有中国公民都能参与医疗保险，享有基本的医疗保障，它的实现不是指参保率达到100%，另外政府还需提供其他的一些公共卫生服务。一方面，2019年，我国国民总收入约达九十八点八五万亿元，国内生产总值约达九十九点一万亿元，实际国内生产总值增速达百分之六点一，实现计划的目标，说明我国国民经济运行总体平稳。另一方面，2018年，我国卫生总费用达59121.9亿元，人均卫生费用达4236.98元，增速达11.98%，说明我国国民对医疗卫生越来越重视，这是对身心健康的不断追求表现。国民对社会医疗保险和商业健康保险的概念并不陌生，近年来，国家加快构建多层次医疗保障体系，相继出台了许多有利于推动全民医保和商业健康保险发展的政策及措施。
国家在扶持商业健康保险发展的过程中，实施了个人税优健康险政策，发布了《“健康中国2030”规划纲要》，颁发了《健康保险管理办法》。首先，国家对个人购买商业健康保险的行为给予相应的优惠政策，可在当年（月）计算应纳所得税时扣去购买商业健康保险的支出数额，扣除限额为2400元/年（200元/月）[1]。这减轻了投保人因购买健康险而增加支出的负担，有利于增加人们对健康险的兴趣。但政策没有取得好的反响效果，市场反映一般，没有充分刺激消费。另外，存在着相关细化配套政策不明确，以及强制承保制度的条件不具备等问题。其次，在《“健康中国2030”规划纲要》中，明确提出了“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的计划，而且要努力开展促进商业健康保险发展的活动政策。这是对健康保障体系的健全，并提供了一个好的政策背景支持。再次，在新版《健康保险管理办法》被颁布后，让保险回归“保险本源”的话题再次得到了大众的关注，它重点强调了做专做优、做大做强，坚持健康保险的保障本源，进行风险管理，以客户需求为导向的基本要求。
上述政策背景，从国家层面展现对发展商业健康保险的重视程度。然而在实际的市场运营中，商业健康保险的各项数据尚未达到理想化的既有设定，还处于初级发展阶段，没有完成发挥它的作用。据相关数据显示，2019年我国健康险的保费收入占GDP的比例仅为0.71%，人均保费收入为504.70元。而同期原保险的保险深度为4.30%，保险密度为3045.96元，这说明健康险的发展水平不高，在保险市场中市场份额占比少。其次，2018年，我国健康险的赔付支出金额为1744.34亿元，而卫生总费用为59121.9亿元，仅占3.32%。同期健康险保费收入为5448.13亿元，赔付率达32%。由此可见，商业健康保险的作用发挥是不够充分的，它只是小部分弥补医疗卫生支出，且没有获得很好的经济效益。
就目前我国医疗保障严峻的发展形势来看，商业健康保险应该要利用良好政策环境和经济环境，发挥它应有的作用。本文从商业健康保险弥补基本医疗保险不足的角度为插入点，简要分析全民医保的架构，基本医保的不足之处，商业健康保险的优势。另一方面，从商业健康保险发展状况中，总结出它面临的发展障碍，并提出相关建议。
2.1 全民医保现状
目前，我国正进入全民健康发展新时期[2]。对全民医保的讨论，离不开我国多层次医疗保障体系，它倡导要实现覆盖全体人民，城乡无差别，明确权利和责任，保障程度适中，可持续性发展的目的。由于我国多层次医疗保障体系是以基本医疗保险为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充保障，城乡医疗救助制度为托底的基本构成，所以本节对全民医保现状的讨论，着重围绕这几个组成部分展开。
2.1.1 基本医疗保险基本构成
我国基本医疗保险包括城镇职工医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。由于医疗制度的结构调整，后两者整合为城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）。基本医疗保险一直占据着多层次医疗保险体系中的主体地位，体现了我国政府对医疗保险的主导性。
1998年，为推进医疗保险参与到构建国民大健康的蓝图，首先在具有一定经济实力的企业中普及医疗保险的相关的知识，鼓励企业单位员工参与其中，这就形成了职工医保。它保障对象是用人单位及员工，由单位和个人共同交纳相应比例的保费，单位统一办理。2002年10月，在有实践经验支撑的情况下，国家把关注度放在了生活条件艰辛、医疗条件较差的农村，专门为农村人口创建了新型农村合作医疗保险（简称新农合）。它是以大病统筹为主的，减少因为治病而使农村家庭经济衰败的情况的出现，缴纳费用低，报销水平相对较高。2007年，在完成对职工，用人单位，农民的基本保障后，国家把发展范围转向了城镇居民。当中包括了学生、自由人、学龄前儿童等。这就基本建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，它体现了国家对卫生事业发展的规划，从国家层面对民众健康做出相应的保障。2016年，为推进医药卫生体制改革、实现城乡居民同等享有医疗保险制度的权利，增强基金抗风险能力，提高办事效率，避免重复参保现象[3]。国家进一步改进医疗体系的架构，把城镇居民医保与新农合统一为城乡居民医保。2019年已基本整合完成，但也存在实施进程不统一，制度实际公平有待提升以及信息断接问题[4]。
近年来，国家也不断出台相关政策，支持基本医疗保险发展，如表1所示。
表 1我国有关发展基本医疗保险的政策及其目标
序号
政策
目标和要求
1
组建国家医疗保障局
国家医疗保障局是由多个相关部门联合组建的，专业性和全面调度性更强，善于利于资源整合，为居民医保和大病医保做统筹规范管理。它拥有市场准入，严格用药，直接决定药价等权利，有利于把公共资金妥善用于医疗保障，公开透明推进“三医联动”改革，减少不必要的管理流程步骤，提高效率。
2
《xx关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（简称＂新国十条＂）
到2020年基本建成保障全面、功能完善、安全稳健、诚信规范，具有较强服务能力、创新能力和国际竞争力，与我国经济社会发展需求相适应的现代保险服务业，努力由保险大国向保险强国转变。争取2020年保险深度（保费收入/国内生产总值）达5%，保险密度（保费收入/总人口）达3500元/人。
基本医疗保险包括职工医保和居民医保，截至2019年参保人数占比（见图1），比例分别是24%、76%，居民医保覆盖面更为广。两者的相同之处是医疗报销目录和免责范围相同，但职工医保的保费由双方担负，单位每月代缴，由个人账户和统筹账户组成并不享受政府补贴。而居民医疗保险的保费是由个人缴费并享受政府补助，医疗待遇略低于职工医疗保险。
图 1截至2019年基本医疗保险参保人数及组成比例
无论是职工医疗保险还是居民医疗保险，都是由社会公众共同筹办参与的保险保障，它直接受经济发展水平影响，经济繁荣时报销水平高，个人负担低。它保障范围最为广泛，起着基础保障功能。总体而言，基本医疗保险制度运行总体平稳，参保人数逐年稳定增长，基本收支规模进一步扩大。
2.1.2 参保人数逐年上升，覆盖面广
参加基本医保的人数每年都在上涨，查阅相关网站资料后整理得出，到2019年为止，参与基本医保的人数已达到13.54亿人，占总人口的97%，意味着全民医保已经达到预期目标，逐步成为覆盖范围最广、涉及人数最多的公众医疗险。其中，城镇职工基本医疗保险参保人数由2018年的31680.8万提升至2019年32926万人，增加了1245.2万人，增长率达3.9%，从参考数据看出参保人数逐年以千万上涨，参与度高；而参加城乡居民基本医疗保险人数由18年的10.27778亿人降至19年的10.251亿人，比上年减少268万人，下降幅度达0.3%，但总体上每年呈递增状态（参见表2）。在参加基本医保人员中，在职职工接近2.4亿人，退休人员将近0.87亿人，依次比上年末增加923万人、322万人，数量每年都在增长（参见表3）。此外，2012-2018年我国新农合的参合率也稳定在98%。
表 22015-2019年基本医疗保险参保人数（单位：万人）
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
基本医疗保险年末参保人数
66581.6
74391.6
117681.4
134458.6
135436
城镇职工基本医疗保险年末参保人数
28893.1
29531.5
30322.7
31680.8
32926
城乡居民基本医疗保险年末参保人数
37688.5
44860
87358.7
102777.8
102510
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
表 32015-2019年参加基本医疗保险在职职工人数及离退人员数
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
基本医疗保险在职职工人数(万人)
21362
21720
22288.4
23307.5
24231
基本医疗保险离退人员数(万人)
7531.2
7811.6
8034.3
8373.3
8695
参加基本医
保离退人员占在职职工中的比例
35.26%
35.97%
36.05%
35.93%
35.88%
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
2.1.3 医保基金收支规模扩大
表 42015-2018年医保和社保基金收支及累积结余（单位：亿元）
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
社会保险基金收入
46012.1
53562.7
67154.5
79254.8
医疗保险基金收入
11192.9
13084.3
17931.3
21384.4
社会保险基金支出
38988.1
46888.4
57145.6
67792.7
医疗保险基金支出
9312.1
10767.1
14421.8
17822.5
社会保险基金累计结余
59532.5
66349.7
77312.1
89775.5
医疗保险基金累计结余
12542.8
14964.3
19385.6
23439.9
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
表4的数据展示了15年至18年基金收支及累计情况，可以看出每年的增长数量是巨大的，展现了政府致力加快发展医保决心及当前医保发展进度。从累计结余的角度出发，医保基金累计结余从17年的19385.6亿元增长至18年的23439.9亿元，比上年增加3453.1亿元，增长率为19.3%，每年都以数千亿为单位增长，而社保基金累积结余18年同期为89775.5亿元，医保基金结余占其26.1%。从基金收入的角度看，医保基金收入从11192.9亿增长至18年的21384.4亿元，同期占社保基金收入79254.8亿元的26.9%,占当年GDP比重约2.4%。从基金支出的角度出发，医保和社保的基金支出都相对低于同年的基金收入，医保基金支出逐年上升，由15年的9312.1亿元暴涨至18年的17822.5亿元，占同期社会医疗保险基金支出67792.7亿元的26.2%，占当年GDP比重约2%，，可以得出基本医疗保险是社会保险重要组成部分。但医保筹资水平与世界卫生组织提出的建立可持续的全民健康覆盖成本（54-86美元）有一定差距[5]。
而就2015-2019年基本医疗基金收入、支出、累积结余（参照表5）状况分析，随着参保人数持续增加，三者都呈现稳定增长状态，基金收支规模扩大。
表 52015-2019年基本医疗保险基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
基本医疗保险基金收入
11192.9
13084.3
17931.3
21384.4
23334.9
基本医疗保险基金支出
9312.1
10767.1
14421.8
17822.5
19945.7
基本医疗保险基金累计结余
12542.8
14964.3
19385.6
23439.9
26912.1
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
具体而言，虽然职工医保的参保人数比居民医保要少2-3倍，但它的基金收入、支出远高于居民医保，而且每年收支差额都增大（参见表6、表7）。职工医保和居民医保基金累积结余数据反映了基金使用压力，特别是居民医保，可以看到当年的基金支出是远远超过同期的累积结余。此外，在职工医保中，离退率一直维持在36%左右，这个占比是很大的，基金使用压力是逐渐增强的（参照表3）。
表 62015-2019年职工医保基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
城镇职工医疗保险基金收入
9083.5
10273.7
12278.3
13537.8
14883.9
城镇职工医疗保险基金支出
7531.5
8286.7
9466.9
10706.6
11817.4
城镇基本医疗保险基金累计结余
12542.8
14964.3
19385.6
23439.9
21850.3
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
表 72015-2019年居民医保基金收入、支出与累积结余（单位：亿元）
指标
2015年
2016年
2017年
2018年
2019年
城乡居民医疗保险基金收入
2109.4
2810.5
5653.3
7846.4
8451
城乡居民医疗保险基金支出
1780.6
2480.4
4954.8
7115.9
8128.4
城乡居民医疗保险基金累计结余
1545.7
1992.6
3534.6
4690.1
5061.8
数据来源：国家统计局、国家医疗保障局。
2.2 补充医疗保险
补充医疗保险具有补偿职能，它会对患有疾病失去工作机会、或工资收入降幅较大的职工进行一定的医疗资金补助。个人通过多种途径参与多种形式的补充医保，可减少因疾病所带的经济损失，形成对基本医保有效补充。相对而言，补充医疗保险是遵循自愿购买的原则，个体或单位自主决定是否参与，这与基本医保的强制性有着本质区别。城镇职工大额医疗补助与城乡居民大病医保是两种参保意愿较大，性价比相对较高的险种。
城镇职工大额医疗补助是在企业为员工购买了必要的基本医保后，充分合理分配资金为员工购买额外医保，作为提供企业福利的重要手段。它有利于提高职工的医疗保障额度，减少个人对基本医保未报销的医疗费的支出。为解决“看病贵”问题，大病医保是近年来完善补充医疗保险的重要一环。它的保险责任是当个人患有重大疾病时，对巨额医疗费和其他费用的报销，是一种保障额度大的补充保险。大病保险面向的是所有参与居民医保的人群，它依托于基本医疗保险但又有所区别，其次不同于重疾保险。
结合当前我国医疗保险的保障现状，明白到基本医保的薄弱性。当一个普通人患病住院治疗，医疗费的报销设有起付线和封顶线，起付线以下和封顶线以上需自付，除此之外还需剔除自费药部分，报销比例也在50%至70%。所以当一个人生大病时，需要的费用不单单是医疗费还有住院费，伙食费，后续治疗费等。大多数家庭条件一般的人，因病致贫，这就需要在巩固基本医保的基础上，重点关注大病保障。大病医保的资金来源于城乡居民医保基金，因此大病医保的统筹管理肯定离不开政府，现在主要是市、县级政府部门对基金进行统筹，但值得注意的一点是它采用招标的形式向保险机构购买大病保险。另外，报销的额度也设有起付线和封顶线，一般按当地的居民人均收入水平情况进行设置，分段确定保险比例补偿机制[6]。它相当于在基本医保的基础上进行二次报销，又不同于重疾保险的自愿性和保险保障范围。
截至2016年底，全国参加补充医疗保险的职工为2.9亿人，相对于基本医保的参保人数来说，它的规模偏小，个人支付负担偏高，很难完全形成有效补充作用。
2.3 商业健康保险
2.3.1 基本状况
在医疗卫生服务保障类型不断增多，令人难以抉择的现代化商业保险市场里，商业健康保险在近年受到广大群众关注，在多层次医疗保障体系中发挥着它不可替代的重要作用。它是商业保险公司专门推出的以被保险人的身体为保险标的，为不同需求者解决高额医疗费问题的补充医疗保险。随着社会对医疗服务的需求和医疗支出水平的急剧上升及相关政策的推行，人们对商业健康保险需要越来越迫切。在全民医保的背景下，它享有着独一无二的发展机会，2019年健康保险保费收入突破7000亿元，预示着健康保险市场发展空间大，是社会保障体系的重要支柱。
目前正处于定位转型阶段，政府颁布了多个关于更好发展医疗保险制度的文件，表达了推进整治健康保险市场的决心，也加强了对专业健康保险公司的力度扶持。此外，商业保险机构也配合相关政策，共同努力加快增强商业健康保险的市场地位，充分发挥它应有的重要作用。
2.3.2 专业健康保险公司兴起，保险产品种类多
图 2我国商业健康险的经营主体
从图2，可以看出我国经营商业健康保险主要有以上三种类型的保险机构，他们有各自的经营优势和特点。专业健康保险公司的出现说明了人们对健康保险产品的需求越来越精细化，需要市场的供给方提供更专业化的服务，推出区别于一般寿险或财产公司的健康保险产品。
目前在保险市场上，健康险是属于人身险中三大类型之一，其余两种分别是人寿保险、意外伤害险。如果健康险按保险责任细分，依次是医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险以及护理保险，他们有各自独特的参保条件、保障人群、保险责任，满足各类人群对健康险的需求。在售健康险超过四千款，但供应类型较高的是疾病保险占比约五成，医疗保险占比约四成，其余两种仅占一成左右，可见在市场上后两者的供给严重不足。
在客户类型方面，个人业务和团体业务是健康险市场的推动力，在2018年健康险总保费为5448亿元，其中个人业务健康险保费收入为4119亿元而团体业务收入为1329亿元，可见个人业务占优势，比重持续稳定增长。随着保险销售渠道的日渐丰富，未来个人长期保障型健康保险业务将进一步刺激健康保险的利润率提升[7]。
2.3.3 保费收入增速快，占比增大
2016-2019年，健康险除了2017年结构性调整外，年保险保费收入增速保持在两位数高速增长，五年复合增速达37.1%，全行业保费增速与人身险增速远低于健康险增速（见图3），商业健康保险是保险行业增速最快的业务板块[8]。
图 32016-2019年保费增速
从保费收入占比的角度来看，15年至19年每年占比增加的数值都是可观的，特别是2016年出现了较大幅度的上涨。其中在全行业的占比由9.9%上涨至19年的16.6%，在人身险的占比从14.8%上升至19年的22.8%，这说明商业健康保险在保险业务中的地位越来越重要（参照表8）。
表 82015-2019年健康险保费收入在原保险和人
原文链接：http://www.jxszl.com/lwqt/yzlw/357409.html
