保险公司参与健康服务业的经验借鉴和路径选择【字数：7383】
1.引言
进入新世纪，我国逐步步入老龄化社会，新生人口出生率逐年偏低，全社会养老负担的加重，社保资金收支失衡。加之，现代社会生活压力大，生态环境问题日益突出，人民对于自身的生命健康和生活环境的焦虑愈发强烈。人民在满足基本生活需求的条件下，对于健康风险更加重视，对高品质的健康服务的需求更为迫切。但是我国现代健康服务产业供给明显不足，健康服务体系和服务能力亟待完善和提高，我国健康服务市场供需不协调的矛盾将长期存在。实现健康服务业的健康发展已经成为一件关乎国计民生的重要战略部署。
在此背景下，xxxx出台新国十条，支持保险机构与健康服务业产业链相融合，《xxxx关于促进健康服务业发展的若干意见》中明确提出要加快加快实现健康中国发展战略，鼓励保险公司在内的社会资本参与医疗体制改革和大健康产业的构建。
在我国经济进入新常态的背景下，挖掘健康服务的巨大潜在需求，利用健康服务业的高成长性、抗周期性和消费刚性，为社会资本创造新的蓝海，使我国在丧失人口红利后成为我国经济的重要增长点。
国家鼓励、支持、引导保险资本进入大健康产业，实现保险资本与健康服务业的深度融合，将是提高现代健康服务业供给能力和完善大健康产业链、服务链的重要突破口。同时也是促进我国保险产业跨越发展的重要契机。
健康服务业市场潜力巨大，保险资本在健康产业中将大有可为。单以其中健康保险产业为例，健康保险产业，整体发展处于较低水平，与发达国家的保险覆盖水平相比差距较大，但考虑到人口老龄化和家庭理财观念的变化，仅商业健康保险就具有良好的发展前景。如果保险资本能够实现深度融合，构建大健康产业生态体系，将是实现保险业跨越发展的主要契机。
本文将主要运用文献阅读法、定性研究法、图表分析法等方法，并结合发达国家保险行业发展的经验来找到保险公司参与健康服务业的路径和方法，并因此为解决我国保险行业参与健康服务业建设提供一些方法建议。
1.1相关概念界定
1.1.1基本内涵和定义
健康服务业，作为一个专用名词和产业概念，是社会经济发展和人民健康素质日益增强的背景下形成的专业化的产业分类。国内外学术界对健康服务业尚未形成统一的学术意见。目前主流观点认为，健康服务业与健康制造业共同构成了大健康产业，健康服务业是健康产业的一个重要支柱产业。基于此观点，学术界认为健康服务业既是以提供健康服务为主，提供包括医疗服务、营养保健、健康管理、养生康复、休闲健身等服务，与制造医药用品、医疗器械、绿色食品、保健食品、体育健身用品等以制造为主要特征的健康制造业相区别。
xxxx《关于促进健康服务业发展的若干意见》界定的健康服务业产业范围：健康服务业的内涵外延，即以维护和促进人民群众身心健康为目标，主要包括医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关服务，涉及药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品等支撑产业。指出了健康服务业的三大核心构成：医疗服务、健康管理、健康保险，以及五大外延支撑：药品、医疗器械、保健用品、保健食品、健身产品。与学术定义相比，《意见》作为我国首个健康服务业的指导性文件，在参考国内外学术界相关研究经验的同时，根据我国产业发展实际，明确提出了健康服务业的内涵外延，本文倾向于官方产业界定。
1.1.2健康服务业主要特征
从健康服务业的内涵我们可以概括出其特点主要有：
（1）健康服务业的发展周期与目标群体的生命周期、疾病风险、死亡率等生理因素相关，行业周期与其他产业也有明显区别，因而具有逆周期性和特定的消费刚性。
（2）健康服务业提供的是提升全民健康水平相关的预防、医疗、保健、康复、健康管理等相关的产品及服务，在创造经济效益的同时，社会效益属性也十分明显。因此，受到政府严格监管和社会舆论广泛关注。
（3）健康服务业运用的医疗技术、健康危险因素管理等手段与计算机技术、生命科学等高新技术的发展紧密相联，是众多领域最新研究成果的‘展示台’，具备通过新兴科技推动智慧健康服务能力建设的潜力。
1.2政策背景
2010年以来，国家重视我国人口红利丧失的危险，和老龄化、社保基金收支压力的潜在社会问题，最终在2013年，公布健康服务业新国十条，支持社会资本进入健康服务业，支持健康服务业与保险业共同合作升级，优势互补，完善产业层级，追赶发达国家先进水平。
2010年以来，国家陆续出台一系列支持政策，对制约保险公司参与健康服务业的行业监管体制和行政审批事项进行放宽和简化，对保险企业降低税费，降低运营风险；支持保险公司在内的社会资本创新参与大健康产业的商业模式，支持健康服务业与包括保险业在内的其他产业资本合作。
2．我国大健康融合的现有模式
大健康融合是指健康产业与健康保险产业的跨界融合。不管是从发达国家的经验还是中国的实践看，健康保险和健康服务业都有深度融合的先天优势，与国外相比，我国大健康融合还尚处发展阶段，与发展成熟系统的欧美健康产业差距明显。近年来大健康融合的趋势越来越明显，发展类型也多种多样。大健康融合呈现如下主要发展态势：
（1）健康保险+健康管理深度合作，即保险公司进一步加强与医院、体检、康复护理等机构在健康险方面的合作；
（2）保险资金+健康投资产业投资，主要是保险集团通过资产投资，利用股权资本运作，实现与健康服务业的资源整合；多以混业化经营保险公司为主。
（3）健康产业+健康保险反向跨界，健康服务业的龙头企业谋求进入健康保险市场，实现将健康服务的上下游产业链完全打通。
2.1健康保险+健康管理模式
在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，可以定义为保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。
健康保险+健康管理的目的主要是控制诊疗风险，完善支付端费用管理。
2.2保险资本+健康投资模式
健康服务业与健康保险业的相关产业链重合度高，同时健康服务业也具有产业链长、覆盖面广、服务群体广、抗经济周期的特点。保险资金进行健康服务业产业链的投资，在获得稳定健康产业成长价值的同时，也相对回避了潜在金融风险，更有助于建立稳固的合作关系，扶助开发潜在保险市场。下面以健康服务业中的保健品行业和健康服务业为例分析其投资价值。
保健品产业和健康管理服务业都处在健康服务业产业链上游，与健康险市场关联度较小，所以，保险资金投资在该产业对保险主业发展作用不显著。但考虑到，两行业资本进入门槛较低，盈利周期短，利润率高，企业价值成长潜力大的特征，参考发达国家健康服务业产业结构，该两大行业今后在健康服务业市场规模和产值所占比例会明显提高。故建议保险资本在不影响主业发展的前提下，追求该行业丰厚的利润分配和收获企业成长价值。
如图1，我国保健品和健康管理服务业市场规模均呈逐年上涨趋势，目前保健品市场规模为4049亿，健康管理服务业市场规模为2441亿。预计到2022年，预测分别增长至6343亿和3713亿，年平均增长率分别为17.3%和18.7%。投资保健品和健康服务业可取得相对稳健的行业价值增长。另外这两大产业利润率也较为可观，如图2，在行业利润方面，预测2019年中国营养保健食品行业利润将超过600亿元，预计2019-2022年，年均复合增长率约为15.91%，2023年中国营养保健食品行业利润将超过1000亿元。所以，在获得稳健的现金流收益和红利分配上也有较大优势。
但健康管理服务业和保健品行业投资也有较大风险。保健品行业乱象频发，缺乏统一严格的行业标准，重直销而轻研发，从业人员素质较差，负面新闻较多。建议选择对具有良好品牌价值和研发能力的保健品企业投资，注意对企业研发经费及所占支出比例进行衡量。而投资健康管理服务业注意对体检机构和健康管理机构进行区别对待。因为，体检业技术门槛低，同质化严重，利润率增长速度在不断下降。而专业的健康管理机构在我国尚较为稀缺，可以为客户提供一些医疗和保健措施以维护客户身体健康，可以产生较大利润空间，并且可以达到在一定程度上遏止疾病恶化，降低医疗费用，从而控制理赔费用，在获得投资收益的同时降低主业的风险成本。
2.3健康产业+健康保险反向跨界模式
与健康保险资本延伸到健康产业不同，健康产业进入健康保险市场则是一种反向的互动。健康服务业的龙头企业谋求进入健康保险市场，实现产业链的升级和上下游覆盖。该模式主要是依托健康服务业股东企业的资金、市场份额等资源提供更针对该领域的专业化保险服务。该领域企业以复星联合健康保险、阿里健康、康美药业等为代表。
以复星联合健康保险为例，复星健康就是主要依托股东所占市场资源进行专业化经营的。股东资源横跨房地产开发、医疗健康服务、休闲娱乐服务等领域，全面覆盖了人民的日常起居和医疗服务需求。依托于强大的股东资源，复星联合健康保险可以将现有的产品嫁接到各类医疗健康服务项目之上，从而将线上线下的健康服务资源打通，打造保险+医疗健康服务模式，在全生命周期产品的基础上，打造大健康生态服务平台。
该类专业健康险公司，在规模和风险控制能力上不如传统保险公司，但拥有独特的股东优势资源和区域医疗合作优势，同时在与国际医疗机构对接服务和大数据等技术应用上也进步迅速。比如在大数据、云计算的应用上，阿里健康对目标客户群体市场的定位与风险分析管控就卓有成效。该类专业型健康险公司是对大健康产业链的有益
补充和资源高效整合，也是传统保险公司健康险业务在该领域内的有力对手。
3.保险公司参与健康服务业过程中存在问题
3.1我国健康服务业发展中存在的问题
3.1.1我国健康服务业相对落后，市场开发潜力大
我国健康服务业虽然被誉为继互联网产业后的又一大朝阳行业，保持较快增长速度，但是我国健康服务业目前整体发展水平仍落后于发达国家，无论是在国民经济中的所占比例还是对经济增长的贡献率都不如发达国家，而我国健康服务业国家发展战略出台较晚。同时我国健康服务业受到过去政策体制、国内经济环境等因素影响，在行业内部产业结构、技术能力、人才素质、管理模式、营销手段上与发达国家同行有较大差距。
发达国家以美国为例，健康服务业占GDP的比重不断升高，如表2：目前所占比重已达到15%，而我国，仅占国民生产总值的5%，低于世界平均水平，与美国差距很大。如表3：中国健康服务业年产值收益约为900亿美元，美国健康服务业年产值则在10000美元左右。可见，美国健康服务业发展更为健全，对国民经济的推动作用更为明显，但随着中国GDP总量和人均居民收入的快速追赶，健康服务业市场开发潜力巨大。
3.1.2健康产业市场结构不完善
截止到2019年初，我国健康产业主要以医药产业和养老产业为主，两大产业在全行业占比分别达到50.05%和33.04%；健康管理服务产业比重最小，只有2.71%。
对比国外发达国家的市场，我国健康产业起步较晚。相比我国，欧美日等发达国家更早进入老龄化社会，以日本为例，日本早在1979年就步入老龄化社会。健康产业发展较为成熟的发达国家在健康产业细分比例上与我国有明显不同。如图5，以美国为例，美国健康产业以健康管理、社区养老等现代健康服务业为主，医疗产业和医疗商品产业所占比重较少，这两大领域比重合计不到35%，而我国占比在60%以上。
3.1.3我国健康服务业分布不均、发展理念落后
与中国以疾病的治疗为主的医疗相比，美国健康服务理念要求医生不仅要重视疾病的治疗，疾病的预防、健康促进、慢病管理等健康风险管理工作更为重要，疾病治疗重视防范和预防。而我国健康服务业以治疗为主，缺乏疾病预防和健康保健意识和条件，这点对保险公司控费就很不利。同时，美国社区和基层医疗体系相对健全，家庭医生服务千家万户，这种相对均衡分布的医疗资源是家庭社区养老和健康管理服务占比较大的重要原因。而基层医疗服务和社区健康服务是我国很多地区的短板，优质医疗资源分布严重不均衡。
3.1.4我国健康服务业的其他问题
除了发达国家经济发展水平较高外，我国健康产业自身管理能力不足、盈利模式单一、缺乏监管和行业自律、重销售而轻技术等因素是制约健康服务业发展的内在原因。
3.2我国保险业发展缺陷与矛盾
3.2.1我国保险市场开发能力不足
保险市场开发潜力大，但开发能力有待提高；2017年中国保费收入仅次于美国，以5414.46亿美元占据全球保险市场份额11.07%。中国虽然是第二大保险市场，但保险密度和深度距离美、英、德、法、日等发达保险市场，差距依旧大，甚至还没有达到世界平均水平，发展潜力巨大。
3.2.2我国寿险行业商业模式缺陷
同时，我国寿险行业在运营管理上的不足也十分明显，阻碍保险业的良性发展，亟待转型升级。具体表现为三个方面：供给不足、社会形象差、经营效益差、保险公司运营风险较大。
保险供给不足主要表现在产品缺乏创新，相似度大，产品和服务不能完全满足目标群体需求。我国保险行业缺乏性价比高、针对性强、保障范围广、投资回报高的保险产品。具体实例就是大陆人士舍近求远购买香港的保险产品，原因在于香港保险相比内地保险产品，保险产品性价比高，同等情况下香港保费要比大陆便宜20%-30%。而且，保障范围更广泛，像艾滋病、原位癌等大陆保险公司一般不理赔的重大疾病，香港保险会予以赔付。在加上香港保险可以全球住院理赔、免检额度高等优势，对大陆潜在客户有明显的吸引力。
社会形象问题主要是销售误导、理赔难、无序竞争等未根本解决。保险销售人员会虚假宣传、误导消费者的案例时有发生。
经营效益差主要体现在多数中小险企盈利困难，成本高，费用高，费用里主要是保障获取成本高。
运营风险大表现在保险公司基于追求效益、盲目扩张，缺乏良好良好的风险管理架构，风险管控意识不足，不注重合规管理和内部控制。
3.3保险公司参与健康服务业过程中存在问题及成因分析
除了我国保险业和健康服务业自身先天不足外，包括监管体制、行业壁垒、技术和信息壁垒、健康产业分布不均衡等因素也为保险公司参与健康服务业，实现‘大健康融合’制造了难题。
3.3.1监管体制
我国保险业和健康服务业分属不同政府部门监管，适用不同的法律法规，政府部门对金融业和健康服务业存在过度监管和监管缺失并存的局面，无论是过度监管还是监管缺失都不利于保险业融合健康服务业。我国行业监管体系的问题主要体现在：1.一方面保险监管法规不完善，而另一方面不少现有的法规在日常监管中又没有得到很好的落实；2.监管人员不足，尤其是精通保险、医药、精算、法律的综合专业人才缺失；3.行政审批事项繁琐，影响投资效率。
3.3.2行业壁垒
我国医疗产业的行业壁垒主要是因为行政垄断造成的，医疗资源以公立营利性医院为主，民营医院相对较少，竞争不充分；医疗服务市场的竞争性越高，开放度越大，整个公立医院体制改革推动得越多，医疗服务和市场化改革推动得越多，健康保险和医疗服务产业的整合就会更加容易。
公立医院经营受上级政府部门严格监管，经营体制不灵活，盈利模式单一，与保险业合作受诸多限制。
3.3.3技术及信息壁垒
保险业与健康服务业的技术壁垒和信息壁垒主要体现在：
1.医疗活动专业性强、可替代性较差，优质医疗资源高度集中在公立医院，技术壁垒高，而保险公司缺乏既懂保险又懂医疗的综合型人才；
2.保险公司和健康服务业数据标准不统一，健康服务业内部也使用不同的数据标准，缺乏数据共享平台和数据资源保护措施。
3.3.4健康产业分布不均衡
1.健康服务业结构不均衡：医院产业占50%，而养老、健康管理业占比不到30%。使得保险公司在于健康服务业合作时会过于依赖医疗产业。
2.我国基层医疗资源规模小，盈利少，消费体验差，而优质健康资源集中在大中城市；
3.社区医疗水平较差，家庭医生处在起步阶段。
4.保险公司与健康服务业合作的国际经验及启示
4.1英国保险公司参与健康服务业的模式及启示
英国保险公司以保柏集团为例，论述英国保险公司在健康险推广和参与健康服务业的经验。
保柏集团是英国最大的健康保险集团，是一家传统的健康险公司.英国政府鼓励保险资本建立医院，允许其在一定年限内拥有医院的产权并负责经营管理。保柏公司在健康产业投资上以并购专科医疗机构、发展高端疗养院为主，在获得稳定现金流收益的同时，配合自身保险产品的推广。
在并购投资上，保柏公司先后完成了澳洲及新西兰最大的牙科集团、波兰最大的私营医疗服务集团、香港最大的私营诊所联网服务商的并购投资和股权持有。
在健康管理服务领域，保柏集团走在世界前列。保柏集团的健康管理战略对我国的启示：
1.通过自有医疗机构为客户提供医疗服务，公司可掌握丰富的客户信息，全面和高质量的数据是完善保险产品供给侧的重要工具。
2.公司针对性的对投保企业员工职场工作压力大，心理问题严重，亚健康状态明显的特点，公司则从职场健康教育、员工压力管理、健身活动等方面结合投保企业行业特征，为员工提供福利性质的健康咨询、健康干预服务。
3.参考英国保柏公司，加快对健康服务业的产业投资和并购。保险公司投资健康产业有独特的优势。保险资金量大质优，特别是寿险资金，期限长、来源稳，为资产配置提供了充裕的时间和流动性，能承担阶段性资产价格的起伏。选择优质产业资源投资，对保险公司可以实现三大好处：1.收获投资对象的成长价值和稳健收益；2.便于支付端对医院和医生医疗行为和医疗费用的管控；3.便于保险公司在医保合作中占据有利地位。但是，产业投资风险较大，建议偿付能力较强、风险管理能力较好的公司参与。
4.2美国保险公司参与健康服务业的模式及启示
美国凯撒医疗集团是美国作为著名的非营利性医疗团体。其资源整合的亮点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。
会员向投保保险公司支付会员费或保费，保险公司则按时向合作医院和医生按会员人数拨付会员费预算，该预算用于会员在就医期间的费用开支，而医院和医生在提供必要医疗服务的同时，也有义务为保险公司节约保费，具体手段就是减少不必要的费用开支，通过精准的健康管理来预防风险、针对性的治疗和预防。由于三方风险共担，利益共享，医生在固定的工资收入外还能得到自己通过健康管理而获得的会员费结余收益。
美国保险公司商业模式对我国的启示
1.参考美国凯撒模式，构建医院+医生+保险公司医疗资源网络，加强对医疗机构医疗行为的管控，完善三者之间的利益再分配。美国的凯撒医疗模式就是通过闭环管理实现了医疗服务、医疗保险、医疗人员三者的有效整合。参考凯撒医疗，保险公司根据参保群体数量拨付预算，医生和医院负责参保患者的治疗和健康管理，并有义务减少不必要的医疗
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