保险欺诈的诱因及法律监管对策研究【字数：】
【摘要】近几年，在我国保险行业发展一片向好的情况下，保险欺诈这一保险业发展过程中的痛点，也在逐渐为人们所关注。保险欺诈的手段多样化，隐蔽性强，识别难度大，一直以来都是保险行业发展面临的巨大挑战。本文通过文献研究法、对比分析法对保险欺诈的诱因及法律监管对策进行研究。借鉴其他国家的先进经验的同时结合我国国情和保险行业发展的实际情况，对如何建立健全我国保险欺诈的监管体系提出有关建议，完善我国保险监管制度的顶层设计，发挥保险监管应有的作用，促进我国保险业的良性发展。
【关键词】保险欺诈；诱因；法律监管
1 前言
1.1 研究背景
我国保险业作为金融业的重要组成部分，自改革开放以来蓬勃发展，展现出了旺盛的生命力。保险行业作为国民经济的重要组成部分，与宏观经济的联系日益紧密。近几年，无论是国际还是国内经济市场，整个市场及商业环境都在发生着深刻的变化。随着大数据时代及全球一体化时代的到来，在全球这个大经济市场中，每个国家都在互相产生影响。保险作为一种商品，也同样跟随着潮流“走出去”，迈入了国际这个大市场。当今的时代背景使得我国保险行业正面临着前所未有的发展机遇和挑战。通俗来讲，保险的主要运行原理是集中众多需要获得风险保障的投保人的财富，当其中一部分人发生风险事故的时候，保险可以对这部分人提供经济补偿。但是有部分人却利用保险实施诈骗，以此来获得额外的利益。与保险相伴相生的保险欺诈，近几年来称为了保险业的关注热点，保险欺诈不仅侵害了保险公司的合法利益，同时还间接提高了保险产品的成本，降低了保险购买者的消费欲望，侵犯了消费者的权益，有些行为严重的保险欺诈甚至对整个社会都会造成不良影响。
如何识别、防范、监管保险欺诈行为，一直都是保险行业及监管机构的一项重要课题。保险欺诈的众多诱因，是发生保险欺诈现象的直接导火索，也是研究保险欺诈过程中不可忽略的部分。对保险欺诈行为的监管、对保险欺诈实施者的惩处，这些都是深刻地影响着保险欺诈行为的因素。当前我国的保险业也正在发生深刻的变化，传统风险与新型风险相互交织，保险欺诈对于部分人来说仍然充满诱惑力，而我国目前对保险欺诈的法律监管对策与保险行业及保险欺诈的变化是不相匹配的。如何建立健全相关的法律监管制度，也是当前一项重要的工作。
1.2 研究目的和意义
保险行业及信息科技等的快速发展，把更加复杂的保险欺诈带入市场。保险欺诈实施者一旦得逞，带来危害性后果是毋庸置疑的。所以，为了保险业整体更加健康良好地发展，研究保险欺诈为什么发生，也就是对其诱因的研究是非常有必要的。本文希望以研究保险欺诈的成因为基础，重点探究保险欺诈的制度诱因及目前我国保险欺诈的法律监管对策。期望能通过研究，能针对减少保险欺诈现象、建立健全保险欺诈法律监管体系提出相应的建议，为我国保险行业的可持续发展保驾护航。
1.3 研究内容
本文研究内容包括保险欺诈的定义、分类、国内外现状、危害性等，并以此为理论基础研究分析保险欺诈的诱因；另外，在对比分析国际上保险监管制度体系的同时探究我国保险欺诈监管体系制度的建立健全工作。
1.4 研究方法
在研究方法上，本文运用文献分析法、比较分析法对保险欺诈的诱因及法律监管对策进行研究。
（1）文献分析法。研究总结国内外的文献，结合我国保险欺诈现状，将该问题放在行业发展环境之中，从不同角度去研究保险欺诈的诱因，为更深层次的进一步研究奠定好理论基础。
（2）比较分析法。将中国、美国及英国等其他国家关于保险欺诈的现状及法律监管体系进行对比分析，以此来达到合理借鉴其他国家在保险欺诈监管体系及治理保险欺诈现象措施的目的。
2 保险欺诈的基础理论
2.1 保险欺诈的定义及类型
2.1.1 保险欺诈的定义
在国际市场上，一般情况下总是将保险欺诈与保险诈骗罪划上等号。但是从更严谨的层面上来讲，保险欺诈的含义要比保险犯罪更加深刻一些。保险欺诈究竟为何物，不同的学者持有多种不同的观点。有很大部分人都会先入为主地认为，保险欺诈单指投保方的欺诈，投保方的保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的，编造保险事故或保险事故发生原因，夸大损失程度，故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。本文也将较多笔墨着重于投保方的保险欺诈行为研究。
2.1.2 保险欺诈的类型
说到保险欺诈的类型，可以将保险欺诈按照各种各样不同的标准去划分为各种不同类型的保险欺诈。首先，按照欺诈的性质，保险欺诈包括保险硬欺诈和保险软欺诈：保险硬欺诈是指保单持有人在保单承保的范围之内，故意地编造或制造保险事故；保险软欺诈是指保单持有人或索赔人夸大合法的索赔，也被称为机会欺诈。其次，按照实施保险欺诈的主体这个标准来划分，保险欺诈则可以分为投保方欺诈、保险方欺诈及第三方欺诈，这些主体具体包括了投保人、被保险人、受益人、保险人及代理人、公估机构等主体。另外，按照险种分类，保险欺诈可以分为人寿保险欺诈、健康保险欺诈、财产保险欺诈等等多种保险欺诈。
2.1.3 广义保险欺诈与狭义保险欺诈
有许多学者形成了一套为公众及行业市场所认可的理论，这个理论简单概括起来就是，保险欺诈存在着广义的保险欺诈及狭义的保险欺诈。在发生保险交易的过程中，当事人即投保方和保险方双方都存在着可能性去实施保险欺诈。投保方违反诚信原则，未如实告知关于被保险人或者被保财产的真实情况，以达到保险人承保的目的，或者是故意制造保险事故或者是夸大保险损失程度让保险公司进行赔付，谋取保险金，以上所述情况均属于投保方欺诈。当保险人在偿付能力不足或存在未经相关批准擅自经营业务时，并且利用保险合同为格式合同这一特点，在设计保单或者拟定保险条款的时候设下陷阱，又或者在进行保险展业的时候为了业绩向保户胡乱承诺，扩大保险责任范围，以上所述情况均属于保险人欺诈。但与此同时，在进行保险交易的过程所涉及的有时候不仅仅是两方，有时候也会涉及保险代理人、保险中介机构、保险公估机构等，而这些个人或者机构也会有实施保险欺诈的可能性。综上所述，广义的保险欺诈是指保险欺诈的主体不仅包括了保险相对人即投保方和保险人，还应该包括保险中介，保险公估机构等保险交易过程中所涉及的第三者机构。
狭义上的保险欺诈，市场上则普遍认为是投保方实施的保险欺诈行为。这个方面的保险欺诈，确实也是保险市场需要严加识别、防范的部分。本文也将重点研究狭义的保险欺诈，即重点研究保险相对人的保险欺诈行为。
随着社会全面的不断发展，特别是经济和信息科技的繁荣发展，保险制度不断完善，在这期间保险欺诈也随之不断演变，表现形式也越发复杂，保险欺诈者在实施保险欺诈行为时也并非是独立的，反而是协同欺诈现象更为普遍多见，所以，广义的保险欺诈和狭义的保险欺诈并非是对立的关系，也没有绝对的分界线。
2.2 保险欺诈的现状及其危害性
2.2.1 我国保险欺诈的现状
保险欺诈在保险制度诞生时便已随之产生，在保险制度不断发展进步的过程中保险欺诈也随之不断变化。现如今，随着经济及科技的发展，保险产品在某种程度上也像手机等电子产品一样更新换代速度非常之快，这一特点也体现在了购买保险产品前后的服务上面。受这个时代的特点影响，在保险欺诈也日益呈现出了专业化、团伙化、复杂化等特征。
想通过保险来获得赔偿和利益已成为一部分投保人或被保险人的畸形心态，在许多人身上都有所体现，这部分人的目的就在于想利用保险来赚取本不应属于自己的利益。根据国际保险监管者协会（IAIS，International Association of Insurance Supervisors，，又称国际保险监督官协会）测算，全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈。我国保险行业每年约有20%的保险赔款涉嫌保险欺诈。其中，我国车险行业的欺诈渗漏占理赔金额的比例达到20%至30%，对应每年损失超过200亿元。如何构建科学有效的反欺诈体系，已成为亟需解决的问题[1]。
表2-1 2019年中国保险欺诈赔款支出估算数值
中国2019年涉嫌保险欺诈赔款支出估算 单位：亿元
原保险保费收入
原保险赔付支出
涉及保险欺诈比例
保险欺诈赔款支出
42645
12894
20%
2578.8
2.2.2 其他国家保险欺诈的现状
美国作为拥有全球最庞大、成熟度最高保险市场的国家，公众的风险意识较强，对保险的认识认知也相对其他国家来说成熟。但是在这个大市场里，保险欺诈现象也同样是层出不穷。
根据联邦调查局估计，每年保险欺诈的总成本（不包含医疗保险）超过400亿美元。保险欺诈每年给美国家庭带来400到700美元的损失。在20世纪80年代后期，保险信息协会采访了索赔理算师，得出的结论是，每年财产、意外险行业产生的损失和损失理算费用（理赔费用）中，欺诈占了大约10%。按照这一标准，从2013年到2017年的5年时间里，财产/伤亡欺诈每年达到约300亿美元。这个数字会根据行业、经济状况和其他因素而波动。根据反保险欺诈联盟(CAIF)、，仅工伤保险欺诈一项每年就会给保险公司和雇主造成60亿美元的损失。
英国，曾经的日不落帝国，保险制度便是一开始从英国的海上保险发展而来的，英国是保险发展历史最悠久的国家。在保险法律制定方面，英国在1906年的制定发布的《海上保险法》在全世界范围内也具有巨大的影响。英国保险协会估计，保险业每年有20亿英镑资金流失，增加了每个家庭约 50 英镑的保费成本[2]。
2.2.3 保险欺诈的危害
我国保险业从改革开放以来发展迅速，到现在充当着经济稳定器的作用。但是在保险业高度发展的同时，保险欺诈也在随之演变。保险欺诈行为一旦发生，造成危害是不可避免的结果。
第一，保险欺诈损害保险公司的利益，影响保险行业的健
康发展。保险欺诈对保险公司及整个保险行业无疑是影响深远的。保险公司为了减少因保险欺诈而赔付的额外支出，不得不提高保险费率，收取多一点保费，才能保持正常运营。保险公司向保险相对人收取的保费主要包括净保费和附加保费等（见图1-1），风险保费部分是为了满足保险公司承担的风险事故赔付而收取的净保费，针对风险类产品。纯风险保费是保险公司依据承保的保险标的风险大小的信息，评估出的风险概率和损失的货币数额；而额外风险保费则是根据历史数据和对保险相对人的逆选择行为、道德风险和保险欺诈行为造成的损失计算得出，由信息不对称导致的保险人没有获取的风险信息而产生的额外费用[3]。
图1-1 保费的构成
而保险欺诈行为会大大增加保险公司所需收取的额外风险保费，导致许多诚实的投保方为此付出更多的保费，这也在一定程度上降低了消费者的购买欲望。如若保险欺诈现象继续频繁发生，对保险公司及整个保险行业的良性发展是存在重大阻碍的。
第二，识别保险欺诈难度大，法律诉讼成本高，未得到重视。近几年，随着社会经济、信息科技等的发展，保险欺诈逐渐呈现出了全球化、智能化、隐蔽性强的特点。这也导致了在保险欺诈识别方面困难重重。首先，在许多保险公司内，依旧主要依靠员工的工作经验以及理赔人员或者核保人员的直觉来识别保险欺诈，这是不够客观且极容易出错的一个过程。其次，在保险欺诈行为发生后，保险公司在收集欺诈者实施欺诈行为时的证据难度较大，成本较高，即使最后胜诉了，胜诉的收益一般也低于前期付出的成本。最后，作为识别保险欺诈的主要责任主体，保险公司对保险欺诈行为的重视程度是远远不够的。在现如今竞争如此激烈的保险市场当中，许多保险公司把保险业务的扩展放在经营发展的第一位，忽略了其他方面的投入。除此，对社会公众来说，对一般保险欺诈案件的关注是远远低于刑事犯罪等案件，与此同时，目前来说监管部门及司法机关对保险欺诈领域的关注也同样不够多。
第三，保险欺诈行为违反了保险法遵循的基本原则，严重危害社会。从目前市场上存在的保险欺诈来看，实施保险欺诈的主体的手段主要包括了投保方在投保时隐瞒或者是虚报应告知保险人的法定范围内的事项，这明显地违反了保险法的最大诚信原则。甚至有个别人选择故意制造保险事故以及夸大损失程度等来实施保险欺诈，这种行为明显地违反了保险法应遵循的基本原则中的保险利益原则。保险利益原则的作用便是杜绝出现利用保险进行赌博的情况，防止出现道德危险，是为了维持保险行业整体的优良秩序及促进保险市场更加健康及良性的发展而制定的基本原则。目前发现的保险欺诈案件很可能只是冰山一角，在现如今保险行业如此快速的发展背后隐藏的保险欺诈行为将会是难以想象的。保险欺诈这一行为的存在，影响的不仅仅是保险欺诈案件中的个别人，更会影响到保险公司以及整个保险行业，甚至对社会的诚信体系也存在着严重的侵害。
3 保险欺诈的诱因分析
3.1 从社会角度看保险欺诈的诱因
保险欺诈是随保险制度产生的一种新的诈骗行为，在市场经济背景下，保险起到为社会经济起重要保障、分担损失，充当社会的稳定器。一方面，在保险制度快速发展的情况下，保险市场中出现的保险产品种类逐渐增多，保险金额也相对地得到快速提升，一旦成功实施保险欺诈，欺诈者能得到的额外利益是极大的，这对许多人的诱惑力是极强的。另一方面，在当前的大环境看来，人们在风险意识、价值观念、对保险的认知方面都是较为浅薄的。至今为止仍然有许多人认为买了保险就必须得到保险赔偿，不然就是亏钱；再者也有人认为保险公司有足够的资本，就算欺骗保险公司获取利益，对保险公司也没有多大的损失。综上所述，在当前的保险市场大环境和社会公众缺少反欺诈意识的双重影响下，类似于保险欺诈的经济犯罪消失是基本不可能的，甚至于在近几年保险欺诈案件一直呈现逐渐增加的趋势。
3.2 从保险购买者角度看保险欺诈的诱因
就目前许多保险欺诈案例来看，实施保险欺诈的一方往往是保险购买者。作为我国保险欺诈重灾区的车险行业，许多车主在投保后不久就立马报案向保险公司要求理赔，这一看便是明显的骗保。另外，由于许多机动车辆保险购买者自身的保险知识不够充分，很多人有过度相信保险代理人或者是维修厂厂家的心理，这也给了有心人可乘之机。许多车险购买者在车辆出险后的后续工作全都交给代理人或者维修厂去跟进，而在车辆修理完毕之后，车主并不能识别出车辆有没有二次损伤、受损零件是更换了或者仅仅是进行了修补等情况。这也导致了即使有保险欺诈的事实，许多保险购买者通常是无法进行有效的识别的。有些时候，就算投保人发现了保险欺诈行为，也觉得没什么大事甚至觉得是合理的。
除此之外，大多数保险欺诈不像其他犯罪行为，大部分保险欺诈都不是严重的暴力行为，对保险制度及社会的危害不是直接的。从保险合同的另一个性质来看，保险合同是射幸合同，投保人购买了保险产品，想要以此来获得风险保障。而保障并不能够使保险标的一直不受伤害或者是使被保险人的财富逐渐增多，而是为了在保险标的受损的时候，投保方的财富能够不增不减或者是降低财富的损失程度。但是有些有着畸形心态的投保人就会产生不公平的心理，觉得“其他人为什么就可以获得保险赔偿我为什么就没有”。更别说到现在为止，认为购买了保险支付了保费就应当获得赔偿的人仍然比比皆是。归根到底，保险欺诈的根本原因还是在于利益驱使，许多保险购买者开展保险欺诈的根本动机就是为了获得额外的利益。
3.3 从保险公司角度看保险欺诈的诱因
保险欺诈案件的数量在近几年是在减少的，但是涉及保险欺诈的赔款支出，却是在不断增加的。近几年来，保险欺诈更以团伙作案为主，甚至有着一套专业的作案手法，这对保险行业来说是一个有难度的课题。从保险角度来看，保险欺诈发生的诱因主要存在于以下几点：
首先，保险营销员脱落率高，素质偏低。根据《2018年中国保险中介市场生态白皮书》数据显示，“2017年中国保险行业营销员新增数量超过400万人,脱落率高达70%”。保险公司的营销人员脱落率高、素质也相对来说比较低、保险本身的认知不足也导致了在销售保险时一味地只追求把保险卖出去，而忽略了应该遵循的原则。许多应聘者都对保险行业的了解甚微，对保险行业接触过少，这也导致了许多保险从业者在从事保险行业的年限并不会很长。另一方面，现如今社会上还存在着一大部分人将保险销售与传销、骗人等划上等号，这也导致了目前社会上想要学习保险知识、从事保险行业的人是不多的。保险公司为了发展的需要，在选择员工时往往并没有过于认真严谨地筛选，这也导致了进入保险公司工作的人士素质参差不齐，这也使得保险公司存在着发生内部案件的风险，即保险公司内部的员工利用职务之便，与投保方或者其他第三方互相勾结欺骗保险公司，来获得意外之财。总而言之，保险营销员甚至是从事保险行业其他岗位的人员的脱落率高，都使得保险公司发生保险欺诈的风险大大提高。
其次，保险公司以保费论英雄，忽略保险欺诈。在当前竞争激烈的保险市场当中，许多保险机构仍然将销售保险放在第一位，与此同时忽略了许多应该注意的事项。为了达到成功销售保险的目的，许多保险公司存在着在承保时没有向投保方尽到说明保险条款义务、在向消费者说明保险条款时含糊其辞等现象。这也明显地违反了保险法的基本原则，某种程度上也算是保险公司对投保方实施了保险欺诈。
除此之外，保险公司反欺诈体系建设不够全面，宣传教育力度较小。从目前存在的保险公司的组织架构来看，设立反欺诈专岗的公司是极少的。公司没有具备专业反欺诈相关知识的员工，在保险交易过程中又依赖于工作人员的经验为主要方法来识别保险欺诈发生的风险，这在一定程度上也增加了保险欺诈发生的几率。另外，保险公司在公司内部的反欺诈知识的宣传教育是远远不足的。就本人在企业实习时观察而知，保险公司对反欺诈的宣导培训讲座是少之又少的，就算有举办相关讲座，参加培训的员工数量也并不多。许多员工还是没有把风险管理这一方面的建设健全工作放在心上，而是一心扑在了保险业务上。
图3-1 保险公司目前进行客户识别工作时主要采取的办法
保险公司外部压力大，反欺诈难度较大。从保险公司内部看来，反欺诈压力是极大的。一方面，公安部门的“天眼布控”未全部联网，保险公司取证较难；随着互联网的发达，维权成本低，协商谈判难度加大，特别是反欺诈案件，往往会通过消费者协会、银行保险监督管理委员会等投诉或者利用媒体等手段，利用外部监督管理机构等来施压保险公司，从而想获得不当得利或者额外的赔付，致使保险公司理赔压力加大。另一方面，目前鉴定市场混乱，车物鉴定标准高于车辆实际维修标准，特别是人伤鉴定，经常是“低残高评”超出正常的伤残评定等级，造成保险公司赔付增加。
保单设计不合理，考虑不够全面。现代社会瞬息万变，保险公司经常随着时代变化推出新的保险商品，而在层出不穷的新型保险商品、保障项目面世前，保险公司在设计保单时会有所忽略。保险公司在设计保单时，应该按照不同险种各自的特点去设计保单，在签订保险合同时也应该尽好向保户说明保险条款等相关义务。在设计保单时，保险公司应做好全面研究，充分考虑到道德风险，做到从源头去斩断发生保险欺诈的可能性。
3.4 从法律角度看保险欺诈的诱因
从法律层面来看，我国目前在专门针对保险欺诈的立法仍显得不足。我国《保险法》虽然规定了保险欺诈的民事责任，但在实际的法庭审判中，难免存在着法官有着先入为主的情况，一开始就将保险公司认为是存在优势的一方，把投保方认为是弱势的。而这种情况的发生，使得许多保险欺诈者逃过了法律的制裁，逃过了本应承担的责任。除了《保险法》以外，我国对保险欺诈有所涉及的还有《刑法》。根据《刑法》第198条“保险诈骗罪：是指以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或者制造保险事
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