本篇文章目录导航：[]城乡居民基本医疗保险制度整合探究[第一章]浅析城乡居民基本医保制度整合的必要性[第二章][第三章]关于完善城乡居民基本医疗保险制度整合的对策[第四章]城乡居民基本医疗保险制度整合结论及参考文献 更多精彩就在： 51免费论文网|www.jxszl.com 
nter">二.城乡居民基本医疗保险制度整合的现状剖析在2016年国家出台了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见,意见中提出要建立统一的医保制度,将现有的城镇居民医保与新农合进行整合,整合后的城乡居民医保的覆盖范围比较广泛,包括除职工外的其他所有的应当参保的城镇居民和农村居民.的绝大多数地区都依据意见中的框架作出了相应的规划或者是出台了相应的政策,只有西藏地区尚未开展.天津.重庆等地区更是在意见颁发以前实现了医保合并,意见出台后又结合地区情况以及意见纲要进行了进一步细化.到2017年11月,30个省(区.市)及新疆生产建设兵团相继出台文件对城乡居民基本医疗保险制度整合进行了全面部署,全国334个地市(不含京津沪渝)有85%已经出台方案,65%启动运行.城乡居民基本医疗保险制度覆盖的城乡居民超过了10亿人.十九大报告提出了完善统一的城乡居民基本医疗保险制度,有助于实现全国范围内制度整合的落地.2018年5月份国家成立了医疗保障局,医保局的主要工作是对居民以及职工的医保工作.生育保险进行整合.同时医保局整合了新农合职责,国发改的管理职责以及民政部门负责的救助职责.2018年7月份医保局联合国家财政部门.人资社保部门.卫生健康部门印发了关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知,里面明确提出在2019年要在全国实现统一的城乡居民基本医疗保险制度,这是第一次国家从统筹城乡的战略上出发,对城镇居民和乡村居民的医保工作进行部署,这就反映出医保局工作开展中职能整合以及与其他部门之间的衔接过度.(一)城乡居民基本医疗保险制度整合取得的成就.整合城乡居民基本医疗保险制度是多方受益的民生举措,使城乡居民(尤其是农村居民)获得了更加便捷.高效.均等的医疗卫生服务；使城乡医疗机构统一规范管理,为民众提供更优质的公共卫生服务；使医疗管理部门提高管理效率,减少管理环节,更有利于提高医疗保障水平,确保医保资金合理使用.安全可控.2016年异地就医结算系统建立后,居民可以更加快捷的进行医保费用结算,避免了居民在结算中从参保地到就医地的来回奔波之苦.1.参保人员的医疗待遇水平整体提升.(1)参保人员数量不断增加.城乡居民基本医疗保险制度的整合在一定程度上提升了农村居民的保障水平,缩小了城乡差距,受到城乡居民的青睐和认可,越来越多的居民开展了医疗保险业务.2017年城乡参加城乡医保的人数相比于2016年增加了4.32亿,规模达到了11.76亿,这说明大多数居民都参加了医疗保险；在职工保险方面,职工参加人数超过3亿人,相比于2016年增加了700多万人.参保人员的数量不断增加也证明的城乡居民基本医疗保险制度整合取得了一定的成绩.(2)医疗保险目录扩大.制度整合的过程中为了能够更好的保障居民的权益,各地区确定了自身的发展思路,总体而言就是：扩大保障范围,提高保障水平.在保险目录方面,地区不断丰富目录种类,尽可能的做到城乡统一,这样就可以使居民在出现疾病时更好的选择合适的类别进行报销.2017年国家颁布的国家基本医疗保险.工伤保险和生育保险药品目录中收录的中成药以及西药的种类得到了2535种,相比于2012年的保险目录而言药品种类增加了340个,增长的幅度在15%左右.专利药品的价值比较大并且定价相对来说比较高,对于这些药品国家进行了相关的谈判,允许一部分药品准入,用以治疗恶性疾病,如肿瘤.慢性病等.不仅如此,医疗保险保障的范围也在扩大,很多以往无法进行报销的项目现在也纳入到保障范围中,如康复项目,在很大程度上减轻了农村居民的经济负担.(3)报销比例提高.医保报销比例是城乡居民基本医疗保险制度建立时需要考虑的重要内容,这直接关系到居民的切实利益.城乡居民基本医疗保险制度在整合的过程中应做到一视同仁,公平公正,保证城乡居民接受相同的服务.在今年7月份国家颁布了关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知,通知中明确规定要提高城乡居民医疗保险补助的标准,2017年国家补助的标准为450元,2018年比2017年增加了40元；在个人缴纳保险方面,通知中规定也要增加40元,达到220元.对于新增的这些补助,不同地区政府的补偿比例不同,西部地区补偿的比例为80%；中部补偿的比例为60%；东部地区则结合自身的实际情况确定合适的比例.在进行补助时需要重点关注贫困地区,选择合适的分担手段,地方政府要严格落实相关的规定,保证资金到位,并对资金的使用情况进行监督.2.医疗机构管理更加规范和细化.(1)医疗机构减少了临床管理难度.城乡居民基本医疗保险制度在整合前分属不同的部门,医疗机构在工作中需要针对不同的部门准备相应的资料,这样就增加了医疗机构的任务量.在城乡居民基本医疗保险制度整合工作完成后,部门之间所需的材料标准相同,这样医疗机构只需要制作一份材料即可,减少了医疗机构的任务量.不仅如此整合后报销的流程简化,医院之间可以在联网的基础上进行实时结算,提升了报销效率.大病医疗保险和医疗救助等工作也可以进行实时结算,这样就保证了患者的福利,加快医疗机构工作效率.制度整合后由统一的部门进行综合管理,制定统一的有效考核守则,医疗结构可以采取相应的统一管理手段.(2)助推下层社区卫生服务发展.意见中提到诊疗制度在建立时需要采取分级的方式,在就医时做到下层首诊.双向转诊.急慢分治.上下联动,这种诊疗制度可以使居民出现疾病时更快的得到治疗.城乡居民可以在社区或门诊进行诊断,如果社区或门诊医护人员无法处理相关的病症,则需要进行转诊.转诊时社区或门诊医护人员需要办理相应的手续,然后前往更好的医疗机构进行治疗.这种诊疗制度可以使城乡居民更好的信任社区服务,在出现小病时在社区内部进行治疗,对于大病.重病前往医院治疗,保证了治疗的合理性.通过实现门诊统筹可以更好的利用医疗资源,提升资源利用效率.截止到2017年,下层医疗机构的数量超过90万家,达到94万,相比于2016年增加了9000家.下层医疗机构包括卫生院.村级卫生室.各类门诊部以及社区服务中心.卫生院数量为3.7万家；村级卫生室的数量最多,达到63万家；门诊部的数量为23万家；社区服务中心的数量相对来说比较少,有3.5万家.这些医疗部门在城乡居民医疗工作中具有重要的作用.3.医疗保险管理部门更加合理利用城乡居民的信息资源.(1)经办管理合二为一.以往的管理工作是由两个部门开展的,包括管理部门和经办部门,这些部门在开展工作时需要相应的设施和资源支持,资源浪费问题比较突出.城乡居民基本医疗保险制度完成后两个部门进行了合并,对医疗保险工作进行统一管理,这样就提升了资源的利用效率,加快了管理工作的进行.管理工作开展中实施了智能监控,借助信息系统实施一体化的管理模式,充分利用社保卡的功能,降低管理工作开展中所需的成本.通过信息系统可以更好的了解居民的健康情况,这样可以进行数据化管理,为保险制度的运行提供相应的数据支持.(2)参保信息更准确.在前期工作中部门之间的信息交流比较少,在管理工作开展中出现了很多重复补贴以及遗漏补贴的情况,影响到管理的效率.整合工作完成后可以进行医保工作进行一体化管理,包括信息记录.补助发放等,这样就保证了医保的公平性,更好的满足居民的需求.整合后重复补贴将减少,资金的利用效率得到提升.4.城乡居民的医疗保障权利更加具有公平性.费用报销问题是医保工作开展中的重点,为了更好的保护居民的权益,从2014年开始国家开展建设相应的平台,通过建立相应的平台实现医疗费用异地报销,这样可以更好帮助居民完成费用报销工作.2016年异地结算系统正式完成,2017年在全国基本实现了居民异地就医费用直接结算.到了2018年的7月份,结算系统进一步升级优化,在原有市级统筹的基础上实现了部.省.市以及县四位一体的结算系统,范围覆盖了31个省份地区,涵盖了所有的投保人员,包含了主要的医疗机构,信息可以利用系统进行快速传递.在充分利用平台的前提下,进一步推进医疗费用异地结算工作,平台中备案的人员数量不断增加,结算的医疗费用数量也在增长,扩大了医疗机构的范围.到2018年7月份,平台中已经备案的人员数量达到278万人,跨省异地就医机构数量达到10000余家,相比于6月份增长了443家,二级以下的医疗机构相比于6月份增加了421家,将近于8000家.居民异地就医可以直接进行结算减少了居民的任务量,尤其是对于流动农民工而言,这样就为呈现居民提供了更加优质便捷的服务.(二)城乡居民基本医疗保险制度整合过程中存在的问题.城乡居民基本医疗保险制度在整合的过程中取得了一定的进步,但是也存在一些不足,在统筹层次.医保管理方面都具有一定的缺陷,无法满足城镇化发展的需求,因此要想使城乡居民平等的享受到医疗服务需要进一步努力,对现有的工作进行调整.1.城乡居民基本医疗保险制度整合过程存在隐性不公平现象.意见中提到进行城乡居民基本医疗保险制度整合,建立统一的医保制度是为了更好的实现社会公平,使城镇居民和农村居民可以平等的享受基本医疗保险权益.因此享受公平是医疗保险制度建立的最终目的.城乡居民基本医疗保险制度整合的过程中,在制度设计方面实现了城乡居民的公平,这种公平是显性的,因此在公平的目标下取得了一定的成绩.城乡居民基本医疗保险制度整合后,城镇居民和农村居民享受相同的医保内容,在六统一的原则下,城乡居民可以获得相同的医保权利,城镇居民和农村居民也能平等的享受费用补偿以及分享医保权益.但是城乡居民基本医疗保险制度整合后存在一些隐形的不公平现象,导致不公平出现的主要原因是由于城乡经济的发展差异.城乡居民基本医疗保险制度在整合时居民结合自身的承受能力选择合适的投保标准,费用缴纳与待遇之间具有联系,这样给予了居民很大的自主性,对于一些收入水平比较低的居民而言,在选择的过程中主要选择较低的费用进行投保,在出现疾病后可以享受到的待遇水平也比较低.但居民在出现疾病后承担的支出是一样的,由于农村居民总体收入低,医疗费用所占的比例相对城镇居民而言比较高,农村居民生活受到的影响更加显著,分档进行费用缴纳无法有效的解决低收入群体负担过重的问题.2.城乡居民基本医疗保险制度整合缺乏合理的可持续的筹资机制.在城乡居民基本医疗保险制度整合前,医保工作是由市级单位或者县级单位进行统一的管理,并没有进行更高层面的统筹,这样就导致协调性有待提升.城乡居民基本医疗保险制度整合在实现过程中需要遵循一定的规律,投保居民的数量不断增加,这样就会减少风险的发生,提升抗风险能力,投保居民享受的待遇也就越高,医保制度才能更有效的建立,这就是大数法则.然而实际工作开展中,统筹的层次水平比较低,涵盖的范围也比较小,制度在设计的过程中比较保守,资金的沉淀水平较高,使得居民可以获得的保障水平比较低,又成为城乡居民在异地看病时的阻碍,制约着城乡居民真正公平的实现.(三)城乡居民基本医疗保险制度整合过程中存在问题的原因.1.经济发展不平衡是制度整合的瓶颈.基本医疗保障制度属于再分配范畴,因此城乡居民基本医疗保险制度整合的发展步伐与当地经济发展状况息息相关.国家开展医保工作主要是为了使居民更好的享有发展成果,保证居民能够花费较少的费用享受更高的待遇,因此医保工作也具有一定的福利性.为了保证医保制度能够更好的发挥作用,政府需要进行财政补贴,这对政府的资金产生压力.新农合和城镇居民基本医疗保险属于政策性质的保险,居民支付的费用比较少,与保险制度运行费用之间具有一定的差距,这就需要政府负担.因此,各地经济发展水平,直接影响到本地城乡居民基本医疗保险制度整合的推进速度.(1)经济基础薄弱是根本原因.据统计,2017年我国国内生产总值(GDP)为827122亿元,位居世界第三；但由于人口基数大,2017年我国人均GDP为59660元,人均国民总收入排名世界第69位.的人民收入水平和生活水平处于世界中等国家水平.受经济发展水平和人口因素制约,基本医保筹资水平与世界发达国家还存在较大差距.从医疗(健康)保障支出占GDP比例看,在2014年美国卫生费用在GDP所占的比例为17.1%；瑞典卫生费用在GDP所占的比例为11.9%；瑞士卫生费用在GDP所占的比例为11.7%；法国卫生费用在GDP所占的比例为为11.5%；德国卫生费用在GDP所占的比例为11.3%；日本卫生费用在GDP所占的比例为为10.2%；韩国卫生费用在GDP所占的比例相对来说比较低,达到7.4%,2014年公布的全世界平均卫生费用在GDP所占的比例为9.9%,而在2016年的比例也仅有6.2%.原卫生部原来发表过健康我国2020战略探究报告,报告中提到到2020年,主要健康指标基本达到中等发达国家水平,其中到2020年,我国卫生总费用占GDP比重达到6.5%-7.0%.医疗保险行业的支出比例远低于欧美等发达国家,与日本.韩国差距也较大.(2)地方经济发展水平差异大.地方经济发展水平差异较大,东部地区,尤其是沿海地区,明显高于中西部地区,工业化程度较高,人均收入水平也较高.地方经济发达程度对城乡医疗保障制度整合的发展具有很大的影响力.对于经济发展水平比较高的地区而言,比如说长江三角洲地区.珠江三角洲地区,城乡居民收入差距不大,农村和城镇居民都有很强的缴费能力,能够保证农村居民和城镇居民自负缴费水平一致.但是在经济发展水平较低的中东部地区,为了保证城镇居民和农村居民的总缴费水平(即自负缴费和财政补贴)一致,必须加大中央和地方的财政转移支付.2.城乡医疗卫生资源配置失衡.医疗卫生在发展的过程中存在资源集中的问题,医疗卫生资源主要集中在城市地区,优质的医疗卫生资源更是集中在少数大城市；在同一地区内,医疗卫生资源也呈现向大医院集中的趋势,这样就使得城市社区以及村级医疗机构的资源比较少,制约着医疗服务水平的提升.从医疗机构数量来看,全国卫生医疗机构的数量在2014年.2015年.2016年.2017年分别是98.2万个.99.0万个.99.3万个.99.5万个,其中医院的数量分别是2.5万个.2.7万个.2.9万个.3.0万个,由此可以看出城市医院的数量在持续增多.而乡镇卫生院的数量在2014年.2015年都是3.6万个,2016年和2017年的数量都是3.7万个,并没有明显增加.乡镇卫生院从1978年的5.5万个到2017年的3.7万个,一直呈下降趋势.村卫生室数量在1989年之前不断上升,1989年之后数量逐渐减少,到了2003年仅为514920个,之后数量逐渐增加,到2009年达到63.2万个.在2014年.2015年.2016年.2017年的数量分别是64.6万个.64.4万个.64.2万个.63.8万个.村卫生室数量与1993年的80.6万个相比,仍然是大幅下降.在经济高速发展的同时,城市医院数量持续增多,而下层医疗机构数量不增反降,反映出医疗卫生资源的配置呈现出城乡二元严重失衡现象.3.地方政府工作的主观能动性不强.医疗保险制度属于公共政策范畴,医疗保险政策的出台深受地方政府的影响.从国内外的实践经验来看,政府在制度整合中也扮演着重要的角色,政府不仅提供财政补贴,对制度整合提供政策支持,同时在制度整合的过程中具有监督作用,对于制度整合中存在的不足进行纠正.时至今日,仍有部分专家学者对建立医疗保险整合制度持怀疑态度,这也使得有些地方政府在决策时难以科学判断,犹豫不决；有些地方政府由于经济发展落后.对医保整合的认识不足等原因,仍未实施或只是小范围实施医疗保险整合；还有些地方政府出于财政考虑,在支付政策设计上显得缩手缩脚,只在边缘性政策上做文章.这些因素必然导致城乡居民基本医疗保险制度整合进程迟缓,出现这样或那样的问题.
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